超声与MRI在肩袖损伤中的临床应用价值

袁红梅 蒲劲松 岳文胜 陈天武 周海鹰 顾鹏 雷惠岚

[摘要] 目的 探讨超声（US）和磁共振成像（MRI）在肩袖损伤的临床应用价值。 方法 收集2016年1月～2018年2月川北医学院附属医院肩关节镜确诊为肩袖损伤的患者38例，术前均同时行US和MRI检查。以肩关节镜为金标准，将US与MRI对肩袖撕裂的检查结果进行McNemer检验，并采用Kappa检验评价US与MRI对肩袖损伤及并发症诊断的一致性。 结果 关节镜显示26根全层撕裂肌腱，23根部分撕裂肌腱。US对全层撕裂诊断的敏感度、特异性、准确性分别为92.31%、100.00%、98.24%，而MRI分别为96.15%、100.00%、99.12%，US对部分撕裂诊断的敏感度、特异性、准确性分别为78.26%、97.80%、93.85%，而MRI分别为86.96%、96.70%、94.74%。两种检测方法诊断肩袖全层撕裂和部分撕裂比较，差异无统计学意义（P > 0.05），且超声与MRI对肩袖全层撕裂和部分撕裂的诊断均具有很好的一致性（κ=0.922、0.811），但对肩袖撕裂后并发症显示的一致性较差（κ=-0.068）。 结论 US可以作为临床肩袖损伤的初筛诊断及常规随访的首选检查方法，当肩关节US诊断不明确或外科手术前需要更详细的并发症信息时需进一步行MRI检查。

[关键词] 超声检查;磁共振成像;肩袖;全层撕裂;部分撕裂;关节镜

[中圖分类号] R684          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0148-05

Clinical application value of ultrasound and MRI in rotator cuff injury

YUAN Hongmei1   PU Jingsong2   YUE Wensheng1   CHEN Tianwu3   ZHOU Haiying3   GU Peng1   LEI Huilan1

1.Department of Ultrasound， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong   637000， China; 2.Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong   637000， China; 3.Department of Radiology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong   637000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of ultrasound （US） and magnetic resonance imaging （MRI） in rotator cuff injury. Methods From January 2016 to February 2018， 38 cases of rotator cuff injury who confirmed by arthroscopy were collected in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College. US and MRI were performed before operation. Shoulder arthroscopy was the gold standard. McNemer test was performed on US and MRI results of rotator cuff injury and Kappa test were used to evaluate the consistency of US and MRI in the diagnosis of rotator cuff injury and common complications. Results Arthroscopic examination showed that there were 26 full-thickness tears and 23 partial-thickness tears. The sensitivity，specificity，and accuracy of US in diagnosis of full-thickness tear were 92.31%， 100.00% and 98.24% respectively，while MRI was 96.15%， 100.00%， and 99.12% respectively. The sensitivity，specificity，and accuracy in US of the diagnosis of partial-thickness tear were 78.26%， 97.80% and 93.85% respectively， while 86.96%， 96.70% and 94.74% respectively in MRI. There was no statistically significant difference between the two methods in the diagnosis of rotator full-thickness tear and partial-thickness tear （P > 0.05）. There was a good consistency between US and MRI in the diagnosis of rotator cuff full-thickness tears and partial-thickness tears （κ= 0.922， 0.811）， but the consistency of US and MRI in the diagnosis of complications after rotator cuff tears was poor （κ = -0.068）. Conclusion US can be used as the first screening diagnosis of clinical rotator cuff injury and the first choice for routine follow-up. When the diagnosis of rotator cuff injury is not clear or more detailed complications information is needed before surgery， MRI can be further performed.

[Key words] Ultrasound; Magnetic resonance imaging; Rotator cuff; Full-thickness tear; Partial-thickness tear; Arthroscopy

肩痛是引起肌肉骨骼疼痛的常见原因之一，肩痛患者中，肩袖损伤是常见的原因，约占患者总数的85%。尸检和磁共振成像（MRI）研究显示，随年龄的增加，肩袖撕裂的患病率从5%逐步增加到39%[1]。由于我国人口老龄化的增长，患病率预计还会进一步增加。超声（US）具有直观、价廉、无创、无放射损伤等众多优势，但既往研究对超声诊断肩袖损伤的准确性报道不一[2-3]，使得US在肩袖诊断的临床应用受限。MRI具有良好的软组织分辨率，可提供邻近结构的病变，被认为是肩袖成像的金标准且MRI对肩袖疾病的诊断具有很高的敏感度（80%～97%）和特异性（93%～94%）[4]，但MRI成像有费用昂贵、检查侯诊时间长、有检查禁忌证、不能动态观察肌腱运动等缺陷。因而，本研究以肩袖损伤的患者为研究对象，通过对比超声和MRI对肩袖损伤的诊断效能，为临床选择合理的影像检查提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月～2018年2月川北医学院附属医院肩关节镜确诊为肩袖损伤的患者38例，其中男23例，女15例;年龄35～72岁，平均（58.2±1.6）岁;病程1周～10年，中位病程3年。临床表现为不同程度的肩关节疼痛，活动受限。29例右肩损伤，9例左肩损伤;26例年龄>40岁;30例有外伤病史，8例合并糖尿病。38例关节受累肌腱包括冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱，共114根肌腱。

1.2 方法

所有患者术前2周内均同时行超声检查和MRI检查，最后经关节镜证实。

1.2.1 US检查  应用Philips EPIQ7、GE E9等US诊断仪，线阵探头频率5～12 MHz。参考Teefey等[5]的检查方法。被检查者取坐位或卧位，依次对肩胛下肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱及小圆肌腱、肩锁关节、后盂唇、冈盂切迹进行纵、横切面扫查并进行超声影像学评估，冈上肌肌腱的评价采用改良Crass体位。并行肩峰下撞击实验评估冈上肌肌腱，喙突下撞击实验评估肩胛下肌腱。

1.2.2 MRI检查  使用荷兰PhilipsAchieva 3.0T MRI扫描仪。采用快速自旋回波并压脂序列，斜冠状位T2、T1加权成像以及斜矢状位质子密度加权成像（PDWI），加上斜冠状位快速场回波T2WI压脂序列。记录肩袖病变的位置、肩袖撕裂分型及累及范围、本研究出现并发症的显示范围及类型。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学分析软件，以肩关节镜结果为金标准，US与MRI对肩袖撕裂检查阳性率进行McNemer检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。Kappa检验评价两种方法对肩袖损伤及常见并发症诊断的一致性，Kappa系数（κ）≥0.75，表示两者具有很好的一致性;0.4≤κ<0.75则表示一致性一般;κ<0.4时，表示一致性较差。

2 结果

2.1 US与MRI对肩袖损伤的检测结果

关节镜显示26根全层撕裂肌腱，23根部分撕裂肌腱，其中12（52.17%）根关节囊表面撕裂、7根（30.43%）关节面撕裂、4根（17.39%）肌腱内撕裂。US与MRI诊断肩袖全层撕裂和部分撕裂比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表1。US与MRI对肩袖全層撕裂和部分撕裂的诊断均有很好的一致性。其中，US与MRI对肩袖全层撕裂诊断的一致性检测结果（κ=0.922）优于部分撕裂的一致性检测结果（κ=0.811）。

2.2 US与MRI对肩袖各肌腱损伤的诊断及漏误诊结果

US显示冈上肌腱全层撕裂20例（图1），2例误诊为部分撕裂;MRI显示冈上肌腱全层撕裂21例（图2），1例漏诊;US对冈上肌腱炎诊断均正确（图3），而MRI漏诊1例，误诊为部分撕裂1例;US将冈下肌部分撕裂误诊为肌腱炎1例，漏诊1例;MRI将1例误诊为肌腱炎。见表2、图1～3。

2.3 US与MRI对肩袖损伤后并发症的显示结果

38例肩袖损伤的患者均合并不同程度的并发症，包括三角肌-肩峰下滑囊积液、盂唇撕裂、肩锁关节病变、肌肉萎缩，其中以三角肌-肩峰下滑囊积液最常见，见表3。Kappa检验结果显示，US与MRI对肩袖撕裂后并发症显示的一致性较差（κ=-0.068）。

3 讨论

3.1 US与MRI对肩袖损伤的漏误诊分析

US对肩袖损伤诊断的准确性报道不一，本研究结果显示，冈上肌腱撕裂最常见，其次是冈下肌撕裂，肩胛下肌腱较少累及，受累的14例冈下肌腱中有12例合并冈上肌腱损伤。Mohtasib等[6]报道US对肩袖全层撕裂的敏感度、特异性和准确性较部分撕裂高。Smith等[7]报道超声对全层撕裂的敏感度和特异性分别为96%、93%，对部分撕裂的敏感度和特异性分别为84%、89%。本研究结果显示，US对全层撕裂的诊断效能较文献报道高，而部分撕裂较文献低。将关节镜结果和US图像进行回顾性分析发现，误诊的2例均为小范围的纵行撕裂，考虑为超声探头的部分容积效应将周围正常的肌腱与撕裂部位肌腱融合后误诊为肌腱内部分撕裂和滑囊面部分撕裂，为进一步提高诊断效能，应反复多次多切面扫查[8]。Apostolopoulos等[9]报道MRI对肩袖撕裂的敏感度和特异性均高于US，US对肩袖撕裂诊断的敏感度、特异性、准确性分别为87%、63%、73%，而MRI分别为95%、72%、83%。本研究中MRI漏诊的1例冈上肌腱全层撕裂系肩袖巨大撕裂，可能是周围巨大血肿干扰的原因，MRI漏诊的2例冈上肌腱部分撕裂考虑与其部分容积效应有关。同时，文献报道MRI的容积效应也容易漏误诊纵行撕裂或小范围的横行撕裂[10]。US漏诊1例冈下肌肌腱部分撕裂，可能是因为冈下肌腱与冈上肌腱均附着于大结节，横切面时两者没有确切的分界，冈下肌腱损伤常常同时合并冈上肌腱损伤，US检查重点在有病变的冈上肌腱，而忽略对冈下肌腱的定位诊断，因而需要US医师多切面扫查进行定位诊断，避免漏误诊[11]。关节镜确诊冈上及冈下肌腱炎4例，均系钙化性肌腱炎，US诊断4例，MRI漏诊1例，误诊为部分撕裂2例，可能是因为US对肌腱内钙化显示敏感度较高[12]，而MRI对肌腱内钙化性敏感度低，同时漏诊病例的钙化范围较小，导致将钙化的低信号误诊为肌腱炎[13]，由于本研究的肌腱炎病种单一，数量有限，故还需加大样本量进一步研究分析。

3.2 MRI与US对肩袖损伤诊断的优劣势分析

本研究结果显示，US和MRI对肩袖全层和部分撕裂具有很高的特异性和敏感度，且具有较高的一致性，高于既往文献报道的Kappa系数0.78[14]、0.73[15]，与张丽丽等[16]报道相似，US与MRI对冈上肌腱撕裂诊断差异无统计学意义（P > 0.05），高频US以便捷、价廉的优势作为冈上肌腱撕裂的重要检查方法，尤其是完全性撕裂。而US特有的互动和动态检查优势，能提高病变的检出率，成为临床诊断肩袖疾患的重要手段[17]。但是由于肩关节解剖结构复杂，US因声波穿透的限制，使得其对肩袖损伤后并发的盂唇损伤和肩锁关节的显示不及MRI。本研究结果显示，MRI与US对肩袖撕裂后并发症显示的一致性较差，与文献报道MRI对关节盂唇损伤和肩锁关节的诊断明显优于US一致[18]。MRI和US均可显示肌肉萎缩[13]，但US定量化描述不如MRI[19]，且文献报道肩袖撕裂后肌肉萎缩的程度对预测手术矫正后的功能恢复具有重要的临床价值[20]。因而，肩关节US虽然有简便、价廉、动态观察的优势，但存在操作者依赖性、对并发症显示效能不如MRI等不足，正确认识这些不足，可减少US对肩袖病变的过度诊断或诊断不足[21]。

4 结论

US安全方便经济，对肩袖损伤病变有很高的敏感度和特异性[22]，且具有与患者进行互动和动态检查的优点，对肩袖部分和全层撕裂的诊断与MRI的一致性较好，但是US对肩袖损伤常见并发症的诊断效能不如MRI，且两者检测一致性很差。因此，US可以作为临床肩袖病变初筛诊断及常规随访的首选检查方法，当肩关节US诊断不明确或外科手术前需要提供更详细的并发症信息时需进一步行MRI检查。

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（收稿日期：2019-09-30  本文编辑：刘明玉）