加强临床研究中伦理审查的若干思考

胡志民

[摘要] 伦理审查是保证临床研究用于医学之目的、保护受试者健康与尊严的关键举措。本文回顾了我国近年来伦理审查的探索与实践，指出当前伦理审查尚存在法规体系不健全、独立性和规范性欠缺、审查模式有待完善、审查能力不足及监督制约机制薄弱等突出问题与挑战，并着重从坚持法规体系引领、强化审查独立公正、多种模式协调互补、重点提升能力效率、强化监管促进发展等方面论述加强临床研究中伦理审查工作的措施和建议，以更好地保护受试者权益，促进临床研究健康发展。

[关键词] 临床研究;伦理审查;能力建设;政策建议

[中图分类号] G417          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0194-04

Some thoughts on strengthening ethical review in clinical research

HU Zhimin

Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing   100020， China

[Abstract] Ethical review is a key measure to ensure that clinical research is used for medical purposes and to protect the health and dignity of subjects. This paper reviews the exploration and practice of ethical review in China in recent years， points out that there are some outstanding problems and challenges in the current ethical review， such as the unsound legal system， the lack of independence and standardization， the imperfect mode of review， the insufficient ability of review and the weak mechanism of supervision， and focuses on the measures and suggestions to strengthen ethical review in clinical research by the means of adhering to the guidance of the legal system， enhancing the independence and impartiality of review， coordination and complementarity of various review models， improving capacity and efficiency， and strengthening supervision， in order to better protect the rights and interests of subjects and promote the healthy development of clinical research.

[Key words] Clinical research; Ethical review; Capacity building; Policy recommendations

所謂临床研究，一般指所有以人为对象的医学研究，其重要性和特殊性在于临床研究是以“人”为研究对象[1]。临床研究包括两大类：一类是观察性研究，具体包括队列研究、病例对照研究和横断面研究;另一类是干预性研究/临床试验，既有研究者发起，又有制药企业发起。由于研究对象是人，往往是患者，因此，无论哪种临床研究，都必须考虑研究对象的安全性;无论现实需求多么急迫，临床研究都不可以逾越伦理审查这一关键环节。伦理审查就是要确保临床研究必须遵循尊重、获益和公正的伦理学原则，即自愿参加临床研究，做到知情同意，注重隐私保护;充分评估研究的获益与风险，只有当受试者的获益大于风险时才可开展临床研究;患者具有同等的权利决定同意或拒绝参与研究，而非被迫[2]。加强临床研究中的伦理审查，有利于规范临床研究管理，更好地保护受试者权益，增强我国临床研究核心竞争力和影响力，促进临床研究的科学健康发展。

1 我国伦理审查的探索与实践

我国的伦理审查始于20世纪80年代末90年代初，伴随着北京协和医院等一批医院成立医院伦理委员而逐步拉开探索与实践的序幕。30多年来，伦理委员会历经从无到有、快速发展和逐步规范等发展阶段，其职能由最初的伦理咨询不断向伦理审查转变[3]。随着伦理审查工作的不断深入，除常见的机构伦理审查外，近年来区域伦理审查、中心伦理审查、独立及专业疾病领域伦理审查等多种审查模式也在不断探索与实践，其目的在于不断提高伦理审查效率、能力和质量，更好地保护受试者权益。

2008年中国注册临床试验伦理审查委员会经原卫生部备案准许，为在中国临床试验注册中心注册的临床试验提供伦理审查[4]，这是我国开展独立伦理审查的探索。2010年《药物临床试验伦理审查工作指导原则》[5]中指出，对于多个单位共同组织的临床试验，其试验方案的科学性和伦理合规性由组长单位伦理审查委员会负责审查，而其他参与单位负责审查试验在本机构实施的可行性，对多中心临床试验的协作伦理审查机制进行了初步规制。2012年四川中医药区域伦理审查委员会成立，负责审查区域内中医药临床研究项目，并指导和监督区域内中医药机构伦理审查工作[6]。2016年原国家卫生计生委修订了《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[7]，进一步明确了伦理委员会的职责和任务，补充了伦理审查的原则和标准等内容，扩大了伦理审查的研究活动范围等，促进了伦理委员会发展以及受试者权益保护。2017年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》[8]，对于多中心临床试验，成员单位应认可组长单位伦理审查结论，不再重复审查，提高审查效率;并提出逐步推进伦理审查互认。同年11月，中国临床研究能力提升与受试者保护高峰论坛（CCHRPP）发布《临床研究伦理协作审查共识（试行版）》[9]，提出多中心临床试验采取主审/副审的协作伦理审查模式。同月，山东省成立了区域医药伦理审查委员会，定位为独立的第三方社会服务机构;随后，上海、广东相继成立区域伦理委员会。2018年1月，作为中国首家专业伦理委员会，中国心血管研究协作组伦理委员会成立，旨在提高心血管专业领域的伦理审查效率和审查质量[10]。2018年7月，北京市中医药研究伦理委员会成立，侧重于中医药特色临床研究项目的伦理审查[11]。2019年初，北京友谊医院与北京佑安医院、北京地坛医院联合，开展了基于消化、肝病学科的伦理协作审查和互认[12]。

2 伦理审查面临的问题与挑战

随着基因编辑技术、健康医疗大数据挖掘应用、医学人工智能技术等系列前沿科技不断引入到临床研究中来，以及新发传染病和慢性非传染性疾病严重威胁人类健康，临床研究需求日益迫切，研究项目数量快速增长。面对新形势的变化，我国伦理审查尚存在不少突出问题，面临诸多严峻挑战，亟待解决。

2.1 伦理审查法规体系尚不健全

我国伦理审查制度规范建设虽取得了重要进展，但目前我国伦理审查法规体系建设仍不健全。在伦理审查和受试者权益保护方面，我国至今仍无专门的法律或国务院行政法规，而仅以主管部门的部委规章和政策性指导意见发布。这种部委规章立法位阶低、规范效力弱，在面对伦理失范问题时，无法设定行政责任、民事责任等法律制裁手段，缺乏研究者、申办者违规侵犯受试者权益的惩罚措施，难以有效保障行政监管机关权力的行使，不能充分保护临床研究受试者的权益[13]。同时，已发布的伦理审查方面的原则、指南等文件，条款不够具体，内容不够细化，修订不够及时，各伦理委员会在理解和执行上把握尺度不一，执行和操作上不统一。

2.2 伦理审查独立性和规范性欠缺

国家部委相关规章虽明确要求成立独立的伦理委员会，但现有的机构伦理委员会多为医疗机构或科研机构自行设置，其人员、经费、运行保障、管理等均依附于所在机构，伦理审查独立性容易受所在机构领导的权力和意志影响;加之存在部分伦理委员会成员的职业道德坚守不够、伦理审查中的激励偏差等因素，使伦理审查成为“形式审查”而不能真正发挥作用，影响了伦理审查的公正性，无法真正地保护受试者权益[14-15]。此外，实际操作中，还存在着对临床研究重视度不够、伦理审查不及时、跟踪审查不到位、后补伦理审查等问题;国内目前还没有统一的伦理委员会标准操作规程，各机构建立的标准操作规程缺乏权威性、规范性和全面性，造成临床研究伦理审查不规范，存在随意性[3]。

2.3 伦理审查模式有待完善

近年来中心伦理审查模式虽形成初步共识，但在实际操作中，协作审查制度还不够完善，中心伦理审查模式的主审单位伦理审查能力参差不齐，部分副审单位对于主审单位审查结果的权威性存在某种程度质疑，伦理委员会之间的审查结果并不互认，造成重复审查，影响整体效率。区域伦理审查模式在各地不断兴起，但在实际运行中，区域伦理委员会与机构伦理委员会协调互补性不足，区域伦理审查委员会指导监督功能弱化;而且区域伦理委员会存在专职人员不足、资金来源缺乏保障等问题，伦理审查会议的常态化开展有一定困难[11]。此外，中心伦理审查或区域伦理审查模式替代原有的机构伦理审查，导致机构伦理审查收入减少，利益分配有待妥善协调。伦理委员会类型仍不能满足多样化的临床研究需求。

2.4 伦理审查能力不足

当前，有些倫理委员会还处于建设阶段，组织架构不完善，工作章程和制度不健全，委员结构不合理，无明确准入资格要求，人才队伍不稳定。多数伦理审查委员兼职承担伦理审查工作，比较缺乏系统、科学、专业的伦理审查规范化培训;有些缺乏伦理审查实践经验，尤其是对前沿科学技术的临床研究和应用了解不足，难以把握鼓励创新应用与规避受试者风险平衡等问题;审查高风险临床试验的经验和能力不足，尤其是缺乏对创新药物临床试验审查的能力[16]。有些伦理审查只重初次审查，不重跟踪审查，无法全程了解受试者权益保护的真实情况。此外，我国伦理委员会认证工作发展滞后，据统计，我国77.4%的机构伦理委员会未进行任何伦理认证[17]，不利于统一伦理审查规范和提高伦理审查能力，在一定程度上影响国际化进程。

2.5 伦理审查缺乏监督制约机制

伦理审查作为保护受试者的关键举措，理应接受监管部门的监督和制约。但从现实来看，我国还未建立起切实有效的临床研究和伦理审查的行政监管体系。伦理审查的监管法律缺失，政策规章中虽规定由卫生和药监行政部门对伦理委员会进行宏观管理，但尚缺失明确的监管职责、监管程序和监管规范。我国未强制要求临床研究注册，对伦理委员会未实行有效统一的注册和认证管理，而仅是相对宽松的备案式管理。监管部门对伦理委员会缺乏考评机制及诸如随机抽查、定向检查等常态化监督机制，更无有效问责机制，难以保证伦理审查质量[18]。

3 提升伦理审查效能的举措

针对我国伦理审查中面临的问题与挑战，临床研究伦理审查工作要坚持法规体系引领、强化审查独立公正、多种模式协调互补、重点提升能力效率、强化监管促进发展的思路，不断加强伦理审查能力建设，更好地保护受试者尊严、权利、安全和福利，促进临床研究健康发展。

3.1 完善伦理审查法规体系

《美国联邦法规汇编》[19]45CFR46和21CFR56是美国临床研究伦理审查方面的主要法规，详细规定了机构伦理委员会的组成、职责、运行及监管等内容;英国《人体医学临床试验法规2004》、法国《生命伦理法》、比利时《人类研究法》和瑞典《涉及人的研究伦理审查法案》在立法上保障了本国的伦理审查及监管[20-21]。我国可以借鉴国际经验开展伦理方面立法建设，在法律中明确伦理审查规范及监管，明确受试者包括健康权、知情同意权、隐私权、自主参与权和补偿/赔偿权等在内的各项权益落实[13];继续修订完善2016年原国家卫计委出台的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》、2003年版的《药物临床试验质量管理规范》及其《药物临床试验伦理审查指导原则》等部门规章，提升法规效力，符合条件的可上升为国务院行政法规，制订出台2016年《医疗器械临床试验质量管理规范》的配套伦理审查指导原则等。此外，进一步细化伦理审查指南性文件，提高可操作性和规范性。最终建立起从法律到行政法规、部门规章，再到指南、细则等系统完备的制度规范体系，保障伦理审查的效力和规范。

3.2 强化伦理审查独立性和公正性

伦理委员会独立公正开展伦理审查是受试者权益保护的必要条件。近年来，四川、山东、上海、广东等地陆续成立了区域性伦理委员会。这种区域性伦理审查不但可以解决未建立伦理委员会的机构开展临床研究的伦理审查问题，更有利于保持伦理审查的独立性和公正性，有利于统一伦理审查标准，宜积极鼓励、支持和推广。此外，要健全伦理委员会人员选聘机制和人员准入、管理规定，设立独立建制的办公室，配备专职人员，提供专门经费保障等;要不断加强委员职业道德教育，坚持职业操守;保护委员投票隐私权，充分保障委员独立审查决定权;实施回避制度，签订利益冲突协议，建立合理的收费及绩效激励机制，既保证伦理委员会成员的合理报酬，又避免趋利行为，真正从体制机制上保证伦理审查的独立性和公正性。

3.3 推广多样化协作审查模式

国外伦理审查模式多样，可以适应不同临床研究的伦理审查需求。近年来，我国在多样化及协作伦理审查方面进行了积极探索与实践。《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》[8]鼓励开展中心伦理审查和区域伦理审查模式，简化审查流程，提高伦理审查效率，避免重复审查。因此，在国家部委层面，国家卫健委和国家药品监督管理局要积极落实意见要求，制订协作审查工作指导原则，细化伦理审查工作程序要求和职责划分;在行业层面，要进一步形成和扩大共识，创新沟通协调机制，加强协作审查，提升主审伦理委員会的伦理审查能力，推广使用伦理审查协议模板。区域性伦理审查作为机构伦理审查的互补形式，一方面接受不具备伦理审查能力的机构委托承担临床研究伦理审查任务，另一方面作为第三方独立审查机构对机构伦理审查进行监督和培训。某一疾病领域伦理审查则可聚焦疾病分类的伦理审查标准和操作细则，分流伦理审查任务，提高审查效率和质量。总之，推行多样化协作审查模式，其目的都是提高审查效率，确保审查质量，降低审查成本，更好地保护受试者权益，推动我国临床研究事业的发展。

3.4 加强伦理审查能力建设

制度建设是能力建设的根本遵循。要针对不同类型的伦理委员会建立标准操作规程（SOP）和完备规范的伦理审查规章制度;以认证制度为牵引，推进我国伦理委员会参与国际公认的美国人体研究保护体系认证（AAHRPP）、亚洲和西太平洋地区伦理审查委员会论坛认证（FERCAP）等国际认证，提高临床研究伦理审查能力。推行伦理审查专家的准入与专业化执业资格制度;构建伦理审查培训平台，丰富培训内容，创新培训形式;健全继续教育制度，加强伦理审查人员专业知识、伦理法规以及政策规范等方面培训及考核，对达到相应要求者颁发培训证书，授予继续教育学分。加强政策引导，落实在医院评级标准中，对机构伦理委员会能力进行考评，提高机构和从业人员伦理学习培训积极性。除自身培训外，伦理委员会的另一项重要工作即是对临床研究者开展针对性伦理培训。有研究表明，面向临床研究者的培训只占60%[22]，这