安徽省天长市县乡两级医务人员专业协作影响因素

2020-07-04李元宏代涛郑英朱晓丽

中国医药导报 2020年14期

李元宏代涛郑英朱晓丽

[摘要] 目的了解縣乡两级医务人员专业协作的影响因素，为其他地区完善专业分工与协作机制提供参考。方法 2019年7月22～25日，采用分层随机抽样方法，对安徽省天长市县域医共体内不同级别医疗机构医务人员479名进行问卷调查，并运用探索性因子分析县乡两级医务人员专业协作的影响因素。结果调查发放问卷520份，回收有效问卷479份，有效回收率为92.1%。通过因子分析，共提取4个公因子为县乡两级医务人员专业协作的影响因素，专业分工与协作机制因子是提高专业协作水平的核心要素、专业协作价值认知因子是提高专业协作水平的内在动因、激励与约束机制因子是促进专业协作的外部动力、跨专业服务的规范与标准因子是开展专业协作的依据。结论完善专业分工与协作机制、提高医务人员对协作价值的认知水平、制订合理的激励与约束机制、构建跨专业服务规范与标准是进一步提高县乡两级医务人员专业协作水平的有效措施。

[关键词] 专业协作;医务人员;因子分析法

[中图分类号] R192.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（b）-0052-05

The influencing factors of professional collaboration of health workers at county and township levels in Tianchang City of Anhui Province

LI Yuanhong1，2 DAI Tao2▲ ZHENG Ying2 ZHU Xiaoli2

1.Peking Union Medical College， Beijing 100730， China; 2.Institute of Medical Information， Center for Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To understand the influencing factors of professional collaboration between county and township health workers， while to put forward suggestions for improving the professional division and cooperation mechanism in other regions. Methods From July 22 to 25， 2019， a total of 479 medical personnel of different levels of medical institutions in the county medical community in Tianchang， Anhui Province were conducted a questionnaire survey by stratified random sampling method， while the factors affecting collaboration of medical staff at the county and township levels were analyzed by exploratory factor analysis. Results The survey issued 520 questionnaires and actually recovered 479 valid questionnaires， with an actual effective recovery rate of 92.1%. In this study， a total of 4 public factors were extracted as the influencing factors of professional collaboration between medical personnel at the county and township levels. The factors of professional division of labor and collaboration mechanism were the core elements to improve the level of professional collaboration， and the professional cooperation value recognition factor was the intrinsic motivation to improve the level of professional collaboration， incentive and restraint mechanism factors were external motivations to promote professional collaboration， while norms and standard factors for cross-professional services were the basis for professional collaboration. Conclusion Improving the professional division of labor and collaboration mechanism， enhancing the cognition level of medical staff on the value of collaboration， formulating reasonable incentive and restraint mechanisms， and building cross-professional service norms and standards are effective measures to further improve the level of professional collaboration among medical staff at the county and township levels.

[Key words] Professional collaboration; Health workers; Factor analytic method

专业协作是指不同专业基于各自的能力、角色、职责和义务的分工与协作[1]。《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）中要求明确不同级别和类别医疗机构职责和功能定位，完善分工协作机制，引导县域医共体有序发展。各级各类医疗机构医务人员的整合协作是不同医疗卫生机构分工协作的基础，对构建紧密型医共体具有重要作用[2]。国外研究多集中在医务人员对协作认知、态度及机制探讨和效果检验上，认为协作影响因素包括政策支持、制度建设、人际相互作用、内在认同及激励机制等。研究对象集中在机构内或同一级别机构间协作，缺少跨机构研究[3]。国内研究多从组织和个人层面、跨机构角度探讨协作现状，缺乏对供方角度的县乡两级医务人员专业协作影响因素实证研究[4]。安徽省天长市作为第一批全国县级公立医院综合改革示范县之一，以医保支付制度改革为抓手促进县域医共体建设，是县域层面探索整合型医疗卫生服务体系的有益尝试，对国内其他地区推进改革具有借鉴意义[5]。安徽省天长市在医共体建设中注重各级医务人员专业协作，主要做法包括业务培训、专科合作和联合病房、专家团队资源一体化、人员双派送等，取得一定成效[6]。因此，本研究立足于整合型医疗卫生服务供方角度，选取安徽省天长市医共体内县乡两级医疗机构医务人员为调查对象，利用因子分析法对县乡两级医务人员专业协作的影响因素进行探讨，为安徽省天长市及其他地区完善专业分工与协作机制提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用分层随机抽样法，于2019年7月选取安徽省天长市2个县域医共体牵头公立医院，各抽取100名医务人员。在每个县域医共体随机选取9所乡镇卫生院，共抽取320名医务人员。纳入标准：①参与或熟悉县域医共体内县乡两级医务人员专业协作工作;②在调查单位工作时间≥1年;③自愿原则，知情同意。排除标准：调查期间不在岗位的医务人员。发放问卷520份，实际回收有效问卷479份，有效回收率为92.1%。

1.2 方法

在文献阅读和专家咨询的基础上，结合课题《一体化医疗卫生服务体系理论框架与指标体系研究》构建的一体化医疗卫生服务体系理论框架，以Rainbow模型[7]作为基础模型，在专业一体化维度层面（表1），通过量化专业协作要素，结合实际情况适当调整，遵循系统、科学、可比及可操作性原则，筛选专业协作影响因素，设计调查问卷[1，8]。①医务人员基本信息：性别、年龄、学历、职称等;②专业协作主要影响因素，通过文献分析，提取15个因素：定期开展业务指导与培训（X1）、县乡两级医务人员连续性服务提供（X2）、县乡两级医务人员沟通交流（X3）、检查结果相互承认（X4）、专人组织协作（X5）、有效的专业协作协调机制（X6）、县级与基层医疗机构信息共享（X7）、信息平台获取患者就诊信息完整性（X8）、县级与基层医疗机构合理职责划分认知（X9）、参与协作工作量变化（X10）、协作相关指标纳入绩效考核管理（X11）、专业协作奖惩机制合理性认知（X12）、建立完善专业协作服务规范和标准（X13）、对参与协作对医疗卫生服务质量影响认知（X14）、专业协作实施效果满意度（X15）。采用李克特5分类量表赋值，以1～5分表示，得分越高提示评价越好[9]。

1.3 统计学方法

运用Epidata 3.1进行数据录入，采用双录入并对数据进行清理核查。运用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析，计数资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。运用探索性因子[10]分析县乡两级医务人员专业协作的影响因素。因子分析具体步骤为根据主成分初始特征值和解释的总方差确定公因子，再进行正交旋转得到更为清晰的因子载荷矩阵，明确影响县乡两级医务人员专业协作的重要因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员基本情况

本研究调查对象共479名，其中县级公立医院178名，基层医疗卫生机构301名。县级与基层医务人员年龄、学历和职称比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 基于因子分析法的专业协作现状研究

2.2.1 公因子提取采用主成分法提取公因子，首先提出特征值>1的因子，得到3个因子，累计方差贡献率为68.609%。观察特征值发现，第4因子的特征值为0.896。故抽取因子固定数量为4，累计方差贡献率为74.580%，即4个因子可解释原变量74.580%的信息。见表3。

2.2.2 因子分析结果对提取的15个观测变量建立原始载荷矩阵，旋转前各个因子典型变量并不突出，对因子载荷矩阵进行方差最大正交旋转。旋转后变量与所属因子之间关系进一步明确，依据因子载荷≥0.5原则，变量分为4类并命名。公因子F1在变量X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7、X8载荷较大，提示专业分工与协作具体情况，故该因子命名为专业分工与协作机制因子。公因子F2在變量X9、X12、X14、X15载荷较大，提示医务人员对协作配套措施及效果的主观评价，故命名为专业协作价值认知因子。公因子F3在变量X10、X11载荷较大，提示参加专业协作对医务人员利益影响，故命名为激励与约束机制因子。公因子F4在变量X13上有较大载荷，提示是否建立起协作服务规范和标准，故命名为跨专业服务的规范与标准因子。见表4。

3 讨论

3.1 公因子与专业协作要素基本一致

根据课题前期构建理论框架，专业协作作为专业一体化维度的重要内容，有4个基本要素，分别是专业分工与协作、专业激励与约束机制、跨专业服务规范与标准、专业价值与文化相容[1]。本研究结果显示，在理论框架基础上结合天长实际情况选取15个指标衡量专业协作影响因素，利用因子分析法提取4个公因子，从专业分工与协作机制、专业协作价值认知、激励与约束机制、跨专业服务的规范与标准4个方面对影响县乡两级医务人员专业协作进行概括和解释，与课题前期构建理论框架中专业一体化的核心内容一致，提示专业一体化维度要素选择合理。同时，根据方差贡献率判断影响专业协作水平4个基本要素的重要程度，针对性采取合理措施，进一步推动协作发展。

3.2 专业分工与协作机制是提高专业协作水平的核心要素

因子分析结果显示，专业分工与协作机制因子累积贡献率达到31.040%，是影响专业协作的核心要素。该因子在定期开展业务指导与培训（X1）、县乡两级医务人员连续性服务提供（X2）、县级与基层医疗机构信息共享（X7）上载荷较大，提示医务人员认为持续的业务指导与培训、两级之间定期的协同服务与区域卫生信息平台的建设对专业分工与协作有较大影响。分析具体原因：对医务人员而言，业务上定期交流与学习、协同为患者提供服务有助于增进彼此熟悉和信任，建立长效、稳定的协作关系[11];此外，完善的区域卫生信息平台是协作的技术支撑，由双向转诊管理、远程会诊、医学影像管理、病案管理等多个系统组成的信息化平台能够有效地确保医疗信息共享，为协作实现提供平台[12]。因此，加强县乡两级医疗机构医务人员协作的紧密程度，大力发展区域卫生信息化和智慧医疗，完善专业分工与协作机制，是提高专业协作水平的关键。

3.3 对专业协作价值的正确认知是提高专业协作水平的内在动因

专业协作价值认知因子累计贡献率为24.604%，是实现专业协作的内在动因。其中专业协作实施效果满意度（X15）载荷最大，体现医务人员对协作的重视。医务人员对协作效果越满意，参与协作积极性越高。同时，协作目标之一是为患者提供连续性医疗卫生服务，医务人员对专业协作价值认知水平不仅是协作可持续发展的基础，还影响协作是否能满足患者真正需求[13]。目前，部分医务人员参与协作属于完成工作要求，对“以人为本”的价值认知不足，仅依靠行政命令推动协作落实效果不理想，需要医务人员提升对协作的认同感，管理层面重视专业协作价值，更好地为居民提供覆盖全生命周期的医疗卫生服务[14]。

3.4 激励与约束机制是促进专业协作的外部动力

激励与约束机制因子贡献率为11.874%，是促进专业协作的外部动力。包含参与协作工作量变化（X10）、协作相关指标纳入绩效考核管理（X11）两个变量，体现了医务人员对激励与约束机制的关注。这与一些学者[8-11]研究结果相似，适当的激励与约束机制是不同利益相关方能够持续分工与合作的基础。对参与协作的医务人员而言，增加了额外的工作负担，上级医生既要对下级医疗机构进行业务指导和技术支持，又要完成自身医疗工作，如果缺乏合理的激励约束机制，容易出现积极性不高、协作流于形式等问题[15]。因此，促进两级医生专业协作，必须根据协作情况及利益相关方需求，科学合理地设计与个人薪酬、职业发展、岗位聘用等方面相关的激励政策和对协作定期监督、问责的约束政策[16]。

3.5 跨专业服务规范与标准是开展专业协作的依据

跨专业服务规范与标准因子仅包含1个变量，贡献率为7.062%，提示医务人员认为跨专业服务规范与标准是开展专业协作的主要依据，高质量、有据可循的临床诊疗指南和路径能够保障不同专业医务人员协同提供连续性医疗卫生服务[17]。目前，我国标化临床服务路径和转诊会诊标准尚未确立，影响连续性服务的提供。因此，应构建跨专业服务规范和标准，确保医务人员在协作时遵循统一标准，规范诊疗行为，为患者提供同质化服务[18-19]。

4 研究局限性

本研究局限性主要有两点：①调查范围针对安徽省天长市县域医共体医务人员，由于不同地区协作模式与政策的差异，所得影响因素是否适用其他地区有待进一步论证;②本研究为横断面研究，缺少协作纵向变化资料，下一步考虑对协作进行长期跟踪评价，建立一套科学、合理的专业协作评价工具。

5 结论

在整合型医疗卫生服务体系构建中，加强县乡两级医务人员协作是为患者提供优质、高效、连续性服务的重要举措和关键环节[20-21]。本研究根据实证研究提取出4个专业协作的影响因素，提示安徽省天长市及其他地区在提供整合型医疗卫生服务时，应建立以专业分工与协作机制为核心、专业协作价值正确认知为内在动因、激励与约束机制为外部动力、跨专业服务规范和标准为依据的多元联合、有机互动的协作模式，提高专业协作水平。

[参考文献]

[1] 陈至柔，郑英，代涛，等.一体化医疗卫生服务体系评价框架研究[J].中国卫生政策研究，2018，11（4）：29-35.

[2] 申丽君，黄成凤，李乐乐，等.县域医共体模式的探索与实践—以安徽省天长市为例[J].卫生经济研究，2018（12）：7-11.

[3] Aguirre-Duarte NA. Increasing collaboration between health professionals：Clues and challenges [J]. Colomb Med（Cali），2015，46（2）：66-70.

[4] 唐文熙，張研，张亮.我国卫生服务体系整合改革中多机构协作模型的建构与效果评价：一项农村社区干预实验[J].中国卫生政策研究，2016，9（10）：6-11.

[5] 王洁.卫生服务整合视角下县域医共体牵头医院有序性研究——以天长市人民医院为例[D].武汉：华中科技大学，2018.

[6] 林伟龙，代涛，朱晓丽.安徽省天长市县域医联体改革实践分析[J].中国卫生经济，2017，36（4）：74-77.

[7] Valentijn PP. Rainbow of Chaos：A study into the Theory and Practice of Integrated Primary Care [J]. Int J Integr Care，2016，16（2）：1-4.

[8] 魏明杰，刘雪仪，钱东福.农村医疗服务纵向整合影响因素研究——以江苏省为例[J].中国卫生政策研究，2017， 10（4）：31-36.

[9] 风笑天.社会学研究方法[M].北京：中国人民大学出版社，2009：105-107.

[10] 姜晶梅.医学实用多元统计[M].北京：科学出版社，2014：197-203.

[11] 胡瑞，谢添，张研，等.基于PINCOM模型的我国农村地区县乡两级医生协作研究：以贵州仁怀为例[J].中国医院，2014，18（11）：21-24.