颈脊髓损伤患者非人工气道管理方案的构建与效果评价

范世婷 陈正香（通信作者） 吕晓凡 刘晶晶

（南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科；法国脊柱外科学会合作中心；南京大学- 香港中文大学脊柱侧弯联合研究中心 江苏 南京 210008）

脊髓损伤表现为不同程度的脊髓神经受损，据统计，全球脊髓损伤的患病率约为236 ～1009/100 万，而颈脊髓损伤的患者约有1000 多万[1]，在中国，颈脊髓损伤占脊髓损伤患者的71.5%[2]。早期呼吸功能障碍是导致颈脊髓损伤患者死亡的一个重要原因，而肺部感染在颈脊髓患者中的发生率为36%～83%，为患者急性期的主要并发症和死因[3]。因此，加强颈脊髓损伤患者的气道管理，预防肺部感染的发生尤为重要。本文将探讨颈脊髓损伤患者非人工气道管理方案的构建和应用，并将其应用效果评价如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择入住我科的颈脊髓损伤患者，共60 例，其中2015 年1 月—2016 年12 月的30 例患者为对照组，采取气道常规护理；2017 年1 月—2018 年12 月的30 例为干预组，对其应用颈脊髓损伤患者非人工气道管理方案。纳入标准为：①年龄18 ～80 岁；②颈脊髓损伤；③非人工气道患者；④无肺部手术及肺部慢性疾病史；⑤无肺部感染。排除标准：①无法配合完成气道管理的护理操作；②严重心肺功能不全；③先天性胸廓畸形。统计患者一般资料，两组患者在性别、年龄、疾病严重程度、损伤节段等基本情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 干预组 在气道常规护理的基础上，应用颈脊髓损伤患者非人工气道管理方案。

1.2.1.1 成立气道管理小组，由护士长和一名研究生、四名本科生组成，查阅指南和文献，归纳整理颈脊髓损伤患者非人工气道管理的相关内容，召开专家会议，结合临床护理存在的问题，进行讨论修订，最终构建颈脊髓损伤患者非人工气道管理的方案。具体如下：

（1）湿化气道、稀释痰液：①口咽部湿化：参考沈小芳[4]等人的研究，采用a-糜蛋白酶2 万单位+生理盐水100ml，沿嘴角注入，用于口咽部湿化，滴入间隔时间、滴入剂量依据痰液粘稠度而定。

②雾化吸入：吸入糖皮质激素布地奈德（普米克令舒）2ml加支气管舒张剂异丙托溴铵2ml 加生理盐水3ml，雾化杯氧气驱动雾化吸入，频率根据患者痰液的评估调整。③静脉用药：遵医嘱予沐舒坦30mg 静脉注射每日2 ～3 次。

（2）应用腹部冲击法人工辅助排痰：颈围固定或颅骨牵引下，将双手置于患者双侧胸壁及上腹部，当患者呼气末咳嗽时，用双手指部向内轻度加压胸壁，双手掌部快速向内向上冲击上腹部，协助患者排痰。

（3）呼吸功能训练[6]：①呼吸训练器的应用[5]：指导患者平静呼气后将嘴唇对准呼吸管口，缓慢吸气，保持左侧黄色气速浮标在best 位置上，并同时使右侧白色活塞缓慢升起，继续缓慢吸气，直到吸不动为止，然后移开呼吸管口，正常呼气，活塞复原后再重复以上练习。训练时间以患者体力能耐受为标准，一般为10 ～15min，每天2 次。②腹式呼吸：护士双手放于患者上腹部，指令吸气时患者闭嘴用鼻深吸气并用力鼓起腹部，指令呼气时缩回腹部略张口呼气，呼气末1/3 时护士双手在患者上腹向上、向后方用力，协助腹部回缩、膈肌上抬，每日3 ～4次，每次15 ～20min，频率16 ～20 次/min。

③抗阻力腹式呼吸：当患者能自如腹式呼吸时，给腹部加上阻力，腹部放置0.5 ～1kg 砂袋，每2d 增加重量0.5kg，总重量可增加至3 ～4kg。每次15 ～20min，每日3 ～4 次，直到患者呼吸频率16 ～20 次/min。④缩唇呼吸：闭嘴，经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气。吸呼比为1:2 或1:3；重复练习，每次10 ～15min，每日2 ～3 次。⑤有效咳嗽、咳痰[7]：深吸一口气后屏气3 ～5s，腹肌收缩或用手按压上腹部，用力将深部痰液咳出。休息后重复，每次10 ～20min，每日2 次。

（4）持续氧气吸入：常规给予双鼻式氧气3 ～4L/min，若发生胸闷、呼吸困难或血氧饱和度下降，给予5 ～6L/min 面罩吸氧，对于呼吸麻痹，给与8 ～10L/min 高浓度储氧面罩吸氧，观察血氧饱和度情况及呼吸的频率、深度、节律和形态，同时听诊肺部呼吸音以及倾听患者主诉，如出现憋气、呼吸困难以及血氧饱和度下降，立即汇报医生，必要时行气管插管或气管切开。

（5）预防感染：重视口腔护理，防止口腔内的细菌移行下呼吸道；及时清理口鼻分泌物，床头抬高20 ～30°，防止误吸。严格落实消毒隔离，注重手卫生和无菌操作，保持病房合适的温湿度，限制探视、陪护，开窗通风。

（6）整体康复护理：①低血压及时纠正、保证脊髓灌注：保证平均动脉压维持在80mmHg 以上[9]，使用血管活性药物，保持循环稳定；监测生命体征、出入量，根据情况调整液体量。②营养支持：使用营养风险筛查2002 量表对患者进行评估，给与营养支持，包括鼓励自主饮食，给与肠内营养混悬液口服或管饲喂养；静脉补充人血白蛋白；对于不能进行肠内营养的患者给与肠外营养。③功能锻炼：被动与主动相结合，鼓励患者及家属对患者的锻炼方式由被动运动逐渐向主动运动转化。

④心理护理：鼓励患者与病友交流，为其建立强大的社会支持系统，调动患者及家属配合治疗的积极性。

1.2.2对照组 采取气道常规护理，包括常规给予氧气吸入，心电监护，翻身、拍背，雾化吸入，按需吸痰。

1.3 观察指标

肺部感染的发生率、平均住院天数。

1.3 统计学方法

数据使用SPSS23.0 统计软件进行分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者肺部感染发生率的比较

两组肺部感染率有显著差异（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺部感染发生情况比较

2.2 两组患者平均住院天数的比较

两组住院天数有显著差异（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者平均住院天数的比较（±s，d）

表2 两组患者平均住院天数的比较（±s，d）

项目 n 平均住院天数干预组 30 18.00±4.86对照组 30 15.00±3.65 t-2.703 P-0.009

3.讨论

3.1 气道管理方案直接预防呼吸系统并发症的发生

颈脊髓损伤后，因延髓呼吸中枢受损致呼吸抑制，呼吸肌麻痹、呼吸运动受限，呼吸道分泌物增多、潴留，从而引起肺部感染，而肺部感染后又可加重呼吸及排痰功能下降，形成恶性循环[8]。采用a-糜蛋白酶进行口咽部湿化，达到湿化气道门户（口咽部），使痰液易于咳出或吸出。布地奈德可在气道中快速溶解于黏液，并可快速透过细胞膜，进入炎症细胞内，发挥抗炎作用。布地奈德联合支气管舒张剂异丙托溴铵联合应用时，使气溶胶真正达到中小气道内，发挥抗炎舒张气道的作用。同时根据不同病情采用不同方式协助患者排痰，从而减少痰液潴留。脊髓损伤后，膈神经、肋间神经功能受损而使胸式呼吸运动受限，指导患者进行呼吸训练，可以促进呼吸肌运动，提升呼吸动力，进而促进肺泡扩张，帮助患者有效腹式呼吸，以代偿胸式呼吸丧失所致肺通气不足，同时加强呼吸肌的力量，加上有效咳嗽训练可以提高患者自主排痰能力，而缩唇呼吸通过增加呼气阻力，使气道内压升高，可防止小气道过早关闭，增加肺泡通气量，减少肺内残留气体量，加上持续供氧，以提高患者血氧饱和度。通过以上一系列的措施保证患者呼吸道通畅，减少肺部感染的发生。

3.2 重视患者整体康复护理，有效预防肺部感染的发生

脊髓损伤后，伴随可能出现的心动过缓和血压降低，以及神经源性肠道功能障碍导致营养问题，患者疼痛、创伤后心理应激障碍等[9]，全身状态不理想，会增加患者各种并发症的发生，其中包括肺部感染，而患者发生呼吸系统并发症后，患者的住院周期将延长。因此，本研究不仅仅只关注呼吸系统并发症的直接预防，同时注重患者整体康复护理，使患者整体情况好转，提高自身免疫力，从而预防肺部并发症的发生，进而缩短住院周期。

综上，对颈脊髓损伤患者实施非人工气道管理，同时注重整体康复护理，可有效预防和减少颈脊髓损伤后呼吸系统并发症的发生。然而，临床上我们在实施非人工气道护理方案的过程中，执行力和依从性还有待关注和提高，以促进护理质量的持续改进，促进患者结局向积极方向转变。