肝血管瘤血供类型对经肝动脉介入治疗效果的影响

姚煜 戴峰 徐春阳

肝动脉栓塞可通过肝动脉超选择插管将祛血管药物、栓塞剂注入，从而使血管内皮细胞被破坏，促使瘤体萎缩、坏死，达到治疗目的[1]。栓塞介入的术后并发症是影响远期疗效的重要因素，有研究认为血供类型可能影响并发症率[2]。本研究主要观察血供类型对肝血管瘤介入干预疗效的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析南京市第二医院128例肝血管瘤的临床资料，纳入时间2017年1月至2019年1月。128例患者中，男70例，女58例，年龄(56.9±10.1)岁，体质指数(20.34±1.51)kg/m2。肝血管瘤单发63例，多发65例；瘤体直径(5～12)cm，平均(7.53±1.17)cm。至少满足下列1条适应证：①有明显的因血管瘤诱发的不适症状；②短期内血管瘤体积显著增加；③瘤体直径超过5 cm；④血管瘤导致肝内血管及胆管或邻近器官受到压迫；⑤患者存在较大心理压力，经心理干预后仍无法缓解。纳入标准：①经MRI、CT等影像学检查证实为肝血管瘤；②有介入栓塞术指征；③病例资料完整。排除标准：①肾、心、脑等脏器损伤；②全身性感染；③肝硬化；④对手术不耐受。根据患者的血供情况分成富、中、乏血供3组(43、47、38例)。

二、手术方法

术前行CT扫描检查，选取仰卧位，扫描起始部位为膈顶，止于肝脏下缘。间隔、层厚分别调整成10 mm、8 mm。造影剂以3 mL/s注入，剂量80～100 mL，行全肝扫描。将所获得的图像上传至工作站进行处理，得到不同时相CT值，经容积软件对动脉期强化比率、瘤体容积进行测定，明确CT动脉期分型。经Seldinger穿刺，确定肿瘤病灶等基本信息，明确供血动脉，推注博来霉素碘油乳化剂，待瘤体轮廓变得清晰，行微球栓塞。超液化碘油、博来霉素使用量分别为5～20 mL、15～30 mg，根据病灶供血情况决定海藻酸钠微球使用情况。

三、观察指标

分别在术后3、6个月评估临床疗效，参考WHO实体瘤评价标准[3]。并记录总缓解率。记录术后6个月的瘤体缩小率、动脉期强化比率缩小率。分别在术前及术后3 d、7 d、14 d经全自动生化分析仪(BS-600，迈瑞医疗)测定血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、直接胆红素(DBil)、总胆红素(TBil)水平。观察术后有无并发症。

四、统计学方法

结 果

一、3组术后3、6个月的疗效比较

富血供组、中等血供组术后3个月总缓解率分别为76.74%、72.34%，均显著高于乏血供组的47.37%(P<0.05)。术后6个月总缓解率分别为72.09%、63.83%，均显著高于乏血供组的39.47%(P<0.05)。

二、3组瘤体缩小率、动脉期强化比率缩小率比较

富、中等血供组瘤体缩小率、动脉期强化比率缩小率显著高于乏血供组，且富血供组各指标显著高于中等血供组(P<0.05)。见表1。

表1 3组瘤体缩小率、动脉期强化比率缩小率比较(±s)

三、3组术前及术后3 d、7 d、14 d肝功能指标比较

3组术前血清ALT、DBil、TBil水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组术后3 d、7 d的血清ALT、DBil、TBil水平均高于术前(P<0.05)，在术后14 d，3组各指标均恢复至术前水平。见表2。

表2 三组术前及术后3 d、7 d、14 d肝功能指标比较(±s)

四、3组并发症情况比较

富、中等、乏血供组并发症率分别为9.30%(4/43)、14.89%(7/47)、13.16%(5/38)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

本研究结果显示富、中等血供者采用肝动脉栓塞介入疗效更好，提示血供类型可能影响疗效。在肝动脉栓塞治疗中，本研究采用了博来霉素碘油乳化剂促进血管瘤收缩，达到治疗目的。既往有研究指出血供越丰富，需要使用的博来霉素碘油乳化剂剂量越多[4-7]。这可能是富血供、中等血供患者疗效显著的原因，由于这类患者碘油乳化剂使用量更多，能更有效的硬化血管，延长药物作用时间，可提高疗效。而乏血供者由于缺乏血供，导致达到病灶的药物剂量减少，因此，总体疗效欠佳。

本研究结果显示，富、中等血供者动脉期强化比率缩小率等指标显著提高。这可能与血供影响药物在病灶内的弥散作用有关[8-9]。有研究指出，经皮肝穿刺后注射博来霉素碘油乳化剂治疗的依据在于病灶内血流较慢，血窦间隔薄，注入该药后能对局部作用较长时间，可将内皮细胞破坏，促进血窦壁增生以及血栓形成，导致瘤体变小[10-12]。然而，血供情况会影响药物的弥散作用，富血供、中等血供的患者注射药物后，能在瘤体内迅速弥散，从而更有效的发挥药物作用，而乏血供患者注入药物后难以弥散，导致效果变差。

本研究发现，3组术后3 s、7 d的肝功能均有所下降。这主要是因碘化油乳剂将病灶窦腔填充满，并到达周围小动脉、血窦内，引起靶向外栓塞，导致治疗过度，降低肝功能[13-14]。3组术后14 d的肝功能已经恢复至术前状态，提示短暂的肝功能下降能自行恢复。本研究表明血管瘤血供状态对手术前、后的肝功能无明显影响。此外，3组并发症风险基本相当，表明血管瘤血供状态对并发症风险无影响。

综上，富、中等血供患者经肝动脉栓塞介入术后3、6个月的疗效优于乏血供患者，瘤体缩小率与动脉期强化比率缩小率高于乏血供患者，未来需扩大样本量进行探讨。