下肢运动锻炼对老年性肺炎患者炎症吸收的影响

陈慧霞 黄敏玲 伍绍星 陈远彬 许银姬

(1郴州市第三人民医院康复科，湖南 郴州 423000；2广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院呼吸与危重症医学科)

老年人因免疫功能下降，肺炎的发病率相对增高，老年性肺炎是指年龄大于65岁以上的老人所患的肺炎，老年性肺炎在病因、发病机制及临床表现等方面又有其特殊性，常起病隐匿，合并多种慢性疾病，肺组织弹性减弱及排痰能力下降，表现为进展快，吸收慢，并发症多，预后较差等特点〔1〕。本研究拟通过随机对照临床试验，探讨下肢运动锻炼对老年性肺炎的炎症吸收及日常生活活动能力(ADL评分)的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例来自2015年7月至2016年1月广东省中医院大德路总院呼吸科的住院患者，共42例。采用随机数字表法分为康复组和对照组,每组各21例。肺炎的诊断标准参照2006年中华医学会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》〔2〕。纳入标准：①年龄大于65岁,性别不限。②符合社区获得性肺炎的诊断标准。③患者知情并同意。排除标准：①合并有不稳定型心绞痛、药物未控制的充血性心力衰竭、近期心肌梗死、影响运动的骨关节病、精神疾病等；②既往有运动后晕厥史；③肢体残疾不能进行下肢运动训练者；④不能配合治疗者。

1.2干预措施

1.2.1对照组 依据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》〔2〕选用抗菌药物，并根据病情需要进行吸氧、止咳化痰等治疗。

1.2.2康复组 在对照组治疗基础上进行下肢运动康复锻炼，疗程7 d。下肢运动锻炼处方：运动强度：中度疲劳，稍微汗出，感觉劳累，第2天可完全恢复。靶心率：(220-年龄)×(60%～70%)。运动时间：每日1次，每次20 min，视患者耐受情况可作调整。运动方法：采用MOTOMED智能运动训练设备，选择下肢运动训练，训练仪显示屏能实时、敏感反映受训者双下肢活动情况，治疗师可据此调整治疗方案。

1.3观察指标

1.3.1症状体征评价 参照《中药新药临床研究指导原则》〔3〕评价咳嗽、咳痰、喘促、胸痛、发热等症状和啰音改善的有效率。

1.3.2炎症指标 外周血白细胞(WBC)计数、中性粒细胞比例(NEUT%)、C反应蛋白(CRP)。

1.3.3肺炎吸收情况 胸片吸收情况评定标准〔4〕：无肺炎表现(0分)；Ⅰ级：肺纹理略重或增多(1分)；Ⅱ级(轻度)：肺纹理粗重、模糊，或纤维索条影(2分)；Ⅲ级(中度)：片状浸润性阴影，密度略增高(3分)；Ⅳ级(重度)：斑片状浸润性阴影，密度增高(4分)；Ⅴ级(极重度)：大片状均匀密度增高影(5分)。判定标准：①完全吸收：Ⅵ～Ⅰ级降至0级；②大部分吸收：Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ级降至Ⅱ、Ⅰ级；③部分吸收：Ⅴ级降至Ⅳ、Ⅲ级；Ⅳ级降至Ⅲ级；Ⅱ级降至Ⅰ级；④无吸收：无降级或上升。

1.3.4ADL评分〔5〕ADL评分包括：使用公共汽车、行走、做饭菜、做家务、吃药、吃饭、穿衣、梳头、刷牙等、洗衣、洗澡、购物、定时上厕所、打电话、处理自己的钱财等14项，每项评分1～4分，自己完全可以做为1分；有些困难为2分；需要帮助为3分；根本无法做为4分。以上指标中除ADL评分为治疗前、病程第28天，其余指标均为治疗前、治疗1 w测定。

1.4统计学方法 采用PASW Statistics18.0统计软件进行χ2检验、Fisher检验、t检验、秩和检验。

2 结 果

2.1一般资料 两组年龄、性别、基础疾病及治疗前炎症指标、ADL评分、症状与体征评分无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1～3。出院后以门诊形式随访，病程第28天采集ADL评分,无脱落病例。

表1 两组治疗前基线资料比较

表2 两组治疗前基线症状比较(n,n=21)

表3 两组基础疾病的频数分布〔n(%),n=21〕

2.2症状体征改善有效率比较 治疗后康复组和对照组虽在咳嗽〔15例(78.9%)vs 15例(75.0%)〕、咳痰〔12例(66.7%)vs 10例(52.6%)〕、喘促〔9例(75.0%)vs 12例(85.7%)〕、胸痛〔6例(100.0%)vs 7例(100.0%)〕、啰音〔19例(90.5%) vs 13例(68.4%)〕、发热〔7例(87.5%)vs 4例(100.0%)〕方面均有所改善，但两组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3炎症指标比较 治疗7 d后两组外周血WBC、CRP、NEUT%无显著差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组治疗7 d后WBC、CRP、NEURT%比较〔M(QR),n=21〕

2.4胸片吸收情况 治疗后对照组总有效率〔13例(62%)〕，康复组总有效率〔20例(95.3%)〕，康复组显著优于对照组(P<0.05)。

2.5两组ADL评分比较 病程第28天对照组与康复组ADL评分比较差异无统计学意义〔(17.10±5.58)分vs (16.57±6.42)分，P>0.05〕。

2.6安全性评价 康复组患者在住院期间的下肢康复训练过程中无特殊不适，两组在住院及出院后随访期间均未发生不良事件。

3 讨 论

老年性肺炎是老年人的常见病，多见病，常起病隐匿，易被忽视。老年人有其特有的呼吸系统解剖组织学特点:桶状胸变化、肌纤维减少、肌肉萎缩,造成呼吸肌力量及耐力降低,胸壁的弹性下降,肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增多,肺泡腔变大,肺组织顺应性增加,呼吸中枢驱动力下降,气道反应性增加,弥散功能下降,肺功能较年轻人明显下降〔6〕。老年性肺炎因上述生理特点，易合并有呼吸困难，有文献报道老年性肺炎呼吸困难者占47.6%〔7〕,目前国内外有关运动训练的肺康复研究主要用于改善慢性阻塞性肺病等慢性病患者的呼吸困难症状，提高运动耐力和生存质量〔8，9〕，而针对老年性肺炎患者呼吸困难的研究鲜有报道。本研究中未显示出下肢运动康复锻炼对老年性肺炎患者的呼吸困难等症状的改善，提示急性感染性疾病的症状改善更得益于抗感染等病因治疗。

老年性肺炎患者因免疫功能降低、基础疾病影响、排痰能力下降及长期卧床等因素，常出现肺部炎症延缓吸收〔10〕。老年性肺炎患者进行下肢康复训练，减少了患者卧床导致肺底血液循环不畅，促进血液循环，从而为炎症的吸收提供良好的条件，本研究亦显示下肢运动康复锻炼可促进老年性肺炎的炎症吸收。

本研究中康复组与对照组之间的CRP、中性粒细胞、白细胞值等炎症指标比较，差异无统计学意义，可能与所选择的炎症指标及运动时间有关。既往有试验发现规律性有氧运动能够有效降低成年人血浆中白细胞介素(IL)-6，尤其对炎症性慢性病患者效果更为显著〔11〕。运动锻炼可以对抗慢性心力衰竭的全身炎症反应〔12〕，针对有氧运动及抗阻训练对中老年女性血脂异常及超敏CRP及免疫球蛋白的影响的试验证明，通过3个月的有氧训练及抗阻训练，在其血脂代谢改善的同时，机体炎症水平降低，免疫能力提升〔13〕。另一项运动康复试验提示经过48 w的强化与非强化交替的系统运动训练，血清致炎因子肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-8水平显著低于运动训练前，抗炎因子IL-10水平显著高于运动训练前〔14〕，本试验运动康复训练时间为期仅有1 w，尚未发现下肢运动训练对炎症指标的明显作用。

本研究中两组患者病程第28天的ADL评分比较，差异均无统计学意义，考虑可能与干预时间较短，样本量较少有关，不过也提示老年性肺炎经积极的抗感染等治疗，无严重并发症，一般预后均较好，不影响生活质量。

综上，老年性肺炎在积极的抗感染等治疗基础上增加下肢运动训练，虽然对症状改善和生活质量提高无明显优势，但可促进肺病炎症吸收。如采取住院及出院后续贯的肺康复锻炼方法，对于老年性肺炎炎症吸收及生活质量的改善或许能更获益，可进一步探讨适合老年性肺炎的肺康复方案和疗程。