切开复位内固定术联合ERAS对老年桡骨远端骨折患者治疗效果及焦虑、抑郁的影响

刘岩 赫子懿 林红 王瑛琦

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

桡骨远端骨折是骨科常见的骨折类型，是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折。中老年患者由于存在骨质疏松和跌倒的危险因素，在紧急情况下用桡骨远端支撑，其发生桡骨骨折的风险远远高于普通人群〔1〕。桡骨远端骨折治疗方式主要是保守治疗及手术治疗，常用的保守治疗是闭合复位小夹板外固定，手术则以切开复位钢板内固定为主。手术治疗具有可在直视下实现骨折解剖复位，恢复关节面平整，且如果骨缺失情况下可植骨等诸多优势。随着临床的不断探讨，趋向于内固定治疗可明显改善治疗效果，近年行手术治疗的桡骨远端骨折患者显著增多〔2，3〕。老年人由于各种生理功能衰退，器官结构发生变化，加上意外的创伤使老年患者的身体受到伤痛的折磨，难免心理上产生焦虑、抑郁等心理特征。当今社会医学模式在转变，生物-心理-社会医学模式这一新体系融入医院服务中，倡导“以人为本”的护理服务。因此依据围术期老年患者的心理特点采取相应的护理措施和干预尤为重要〔4〕。科学、规范的治疗会加速康复的过程，目前针对桡骨远端骨折围术期各项治疗流程均有优化的空间和必要。本研究制定严谨、系统的桡骨远端骨折手术治疗的快速康复流程与方案，应用术后快速康复(ERAS)，全方位、多角度地满足康复过程的需要，旨在获得良好的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2017年7月至2018年12月64例行手术治疗的桡骨远端骨折老年患者，纳入标准：①年龄60～70周岁，性别不限；②临床确诊为桡骨远端骨折(合并尺骨茎突或尺骨远端骨折)并给予手术治疗；③心、脑、肺、肾或其他重要脏器无严重疾病基础，术前美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ；④签署知情同意书。排除标准：①术前ASA分级≥Ⅲ；②合并其他部位骨折；③陈旧性桡骨远端骨折；④开放性骨折(不包括Gustilo Ⅰ型)；⑤已确诊为糖尿病及其他重度代谢性疾病的患者；⑥胃排空障碍(如胃食管反流、慢性误吸史、胃排空延迟)、消化道完全性梗阻、无法使用肠内制剂的患者；⑦伴随重度心肾功能不全等高危情况，影响试验安全性评价的患者；⑧精神紊乱、酒精依赖、有药物滥用史人群；⑨过敏体质或既往对多种药物过敏者。随机分为研究组和对照组各32例。 研究组：男19 例，女13例；年龄60～ 70岁，平均年龄(65.44±3.11)岁。文化程度：小学及以下11例，中学16例，大专及以上5例。对照组：男21例，女11例；年龄17～70岁，平均年龄(64.82±3.75)岁。文化程度：小学及以下10例，中学18例，大专及以上4例。两组年龄、手术方式及文化程度无统计学差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 对照组应用切开复位内固定手术方式治疗给予常规护理。包括基础检查、物理治疗与护理、健康教育、心理护理、常规功能锻炼以及出院指导。研究组应用切开复位内固定手术方式治疗给予ERAS，建立规范的管理团队、健全的管理制度、系统的管理流程、全面的实施措施。包括基础检查、健康教育、饮食护理与营养支持、液体管理、体温管理、镇痛与安眠、功能锻炼、心理护理等方面。具体如下：

1.2.1建立ERAS程序 成立ERAS管理团队，由科主任担任ERAS管理组组长，负责开展工作的监督、统筹工作。组员为3名医生和4名护士，在组长的领导下(护士长针对全体护士，各组教授针对本组临床医生)，负责ERAS执行的培训、监督、检查工作。主管医师、责任护士在ERAS管理小组领导下具体落实快速康复的开展。

1.2.2健康宣教 研究组向患者介绍围术期治疗过程的相关知识 (1)向患者介绍ERAS相关事宜，告知具体康复计划。(2)给予疼痛宣教，在良好镇痛下指导功能锻炼。(3)鼓励早期进食、早期活动。通过健康宣教减少患者的焦虑及疼痛不适，促进其快速康复。

1.2.3饮食护理与营养支持 研究组以麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h禁饮为术前饮食原则，大大减轻了患者术前饥渴不适及焦虑感，减少了低血糖等不良反应的发生，且可有效缓解术后内分泌应激。局麻术后即可正常进食；全麻术后2 h少量饮水，饮水无呛咳、无呕吐6 h即可正常进食，保证术后拥有充沛精力，防止术后恶心、呕吐等不适，缩短了切口愈合的时间〔5〕，提高了患者舒适度。

1.2.4围术期液体管理 研究组改变传统术后大量补液的情况。在保障患者生命体征正常的情况下，限制患者术后的液体输入量，限制总量不超过1 500 ml。

1.2.5围术期体温管理 维持体温恒定是围术期管理的重要内容。低温可导致机体在复温过程中产生应激反应，影响凝血功能、影响中枢神经系统、改变药物代谢、增加心血管并发症等不良反应。且低体温会大大增加手术切口的感染率。因此，研究组加强术中及术后早期的保温，采取提高手术室室温、输入液体加温、保暖床垫、呼吸器加温、患者进出手术室的途中给予保暖等措施来保持温度适宜，避免体温过低对患者的康复造成影响〔6，7〕。

1.2.6优化镇痛与镇静安眠 研究组采取包括心理干预、物理疗法与药物镇痛等多模式镇痛方式，尽量给予非甾体类镇痛药，避免使用阿片类镇痛剂可能引起的恶心呕吐、嗜睡、低血压、肠梗阻及尿潴留等并发症的发生〔8〕。实施超前与个体化镇痛模式，减轻患者的疼痛甚至无痛，让其在较好控制疼痛的基础上引导患者早期进行功能锻炼〔9〕。

1.2.7功能锻炼 快速康复主张术后早期活动。研究组局麻术后即可下地活动；全麻手术后6 h无特殊不适，即可下地活动。在良好的镇痛措施下应尽早达到术前制定的功能标准。同时，应用多模式功能锻炼方法，即在入院时发放功能锻炼计划单，选出所处阶段的功能锻炼方法并给予指导；每日13∶30～14∶00责任护士口头宣教，指导做功能锻炼的具体方法和注意事项；每日14∶00～14∶30疗区内定点播放功能锻炼指导音频，患者根据病情选择合适的内容跟随练习；病房内悬挂健康宣教手册，图文并茂的康复资料便于随时全面了解围术期的相关内容；每周定期开展健康宣教大讲堂，讲解围术期相关常识，取得家属的理解和配合，提高患者的依从性；鼓励患者和家属登录科室微信公众平台，进入“健康宣教”一栏，选择所对应的相关病种随时学习。多模式介入的方法在围术期为患者提供个性化、全面性的功能锻炼方案。患者出院后做好延续性护理，定期电话或微信随访，解决现存的问题并提供进一步的功能锻炼指导意见，使患者有效落实康复训练计划，达到康复训练的最佳效果〔10〕。

1.2.8围术期心理管理 加强围术期的心理护理，评估患者的心理状态，做好术前指导，制定护理计划，因老年人文化程度、意志品质、家庭及社会环境的不同，根据老年患者的不同情况实施针对性的心理护理。即患者入院后给予心晴指数评分(①情绪低落到无论怎样都无法开心？②对什么事情都没有兴趣？③过于紧张？④控制不住地担忧或担心？⑤不安以致难以平静下来？⑥害怕再次突然出现严重恐惧或惊恐感？⑦经常责怪自己？⑧没有希望？⑨活着没意思？)从完全没有、偶尔、一部分时间、大部分时间、全部时间五个等级进行评价，发现有焦虑的，给予焦虑自评量表(SAS)进行评分；表现抑郁的运用抑郁自评量表(SDS)进行评分；有自杀倾向的联系心理卫生科协助治疗。关注以下心理特征：恐惧紧张、忧虑怀疑、焦虑不安、绝望悲观心理。在实施的过程中：(1)增进交流，建立良好的护患关系，取得患者的信任，缓解患者在手术期间紧张不安的情绪〔11〕；(2)向患者介绍围术期治疗过程的相关知识，让其消除思想顾虑，增强战胜疾病的信心；(3)加强患者家庭及社会给予的支持，引导患者家属对患者进行安慰和鼓励，为患者提供更多的帮助和支持；(4)严格规范化诊疗，消除诊疗疑虑，使患者对医护人员充满信服；(5)耐心沟通，在遵守保护性医疗原则下，以通俗易懂的语言解答患者提出的问题，帮助老年患者调节情绪，解除思想顾虑；(6)做好术后宣教，指导功能锻炼，根据患者的实际情况为患者制定个性化的康复计划，做好持续护理服务，以缓解患者对康复过程中产生的恐惧、焦虑情况，减轻心理应激反应，使患者平稳度过围术期〔12〕。

1.3观察指标 ①临床疗效：包括能否良好控制疼痛，应用数字疼痛分级法进行评价：0分表示无痛、1～3分轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)、4～6分中度疼痛、7～9分重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)、10分剧痛；关节恢复情况，对术后6个月行腕关节功能评价：90～100分为优，80～89分为良，60～79分为一般，<60分为差；有无并发症发生(骨筋膜室综合征、创伤性关节炎、肌腱损伤、关节僵硬及其他不良反应)。②心理状态检测：心晴指数评分；SAS评分标准：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；抑郁自评量表(SDS)评分标准：53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1临床指标比较 研究组在疼痛评分、住院天数、术后功能恢复率及并发症发生率等临床有效率明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛评分、住院天数、术后功能恢复率及并发症发生率比较

2.2SAS及SDS评分比较 研究组术前和术后3 d的SAS及SDS评分均明显低于对照组(P<0.05) 。见表2。

表2 两组 SAS 及SDS评分比较分)

2.3两组满意度比较 见表3。研究组满意度明显高于对照组(P<0.01)。

表3 两组满意度比较(n=32,n)

3 讨 论

桡骨远端骨折是骨科较为常见的一种骨折类型，随着医学科技的不断发展，切开复位内固定手术方式在治疗桡骨远端骨折方面较闭合复位外固定方式的应用越来越广泛，这种方式能够实现关节面的良好对位和稳定固定，促进患者的快速康复〔13〕。据流行病学专家预计：到2025 年全球每年将有超过 110 万中老年人发生桡骨骨折〔14〕。骨折患者手术后一段时间部分生理功能丧失，且疾病存在康复慢、住院时间长，疼痛等特点〔15〕。创伤骨折多为突发事件，瞬间的意外改变了患者日常生活形态，骨折导致躯体活动障碍，使活动能力和生活自理能力大为降低，加之面对手术和手术造成的创伤，很容易出现恐惧、焦虑等不良的心理，担心手术是否成功，疼痛能否忍受，是否会有并发症、后遗症等。这对手术顺利进行和术后的康复均是不利的。ERAS整合经循症医学证实的优化措施，更有效地控制疼痛、帮助术后功能恢复；大量快速康复事实证明：减少液体输入量这一治疗方案可减少术后并发症的发生并缩短患者住院时间〔16〕。同时缩短了住院天数、降低了并发症的发生，有效稳定围术期患者抑郁、焦虑情绪；有效改善护患关系，提高患者满意度，具有较高的临床应用价值〔17，18〕。