标准通道与微通道经皮肾镜取石术治疗老年肾结石的疗效与安全性对比

于泓蛟 张慕淳 张湜 高嘉林 杨永金 王浩

(吉林大学白求恩第一医院泌尿外二科，吉林 长春 130021)

随着我国生活水平提高，饮食蛋白质摄入增加，泌尿系结石的发病率显著提高〔1〕。目前微创经皮肾镜取石术是治疗肾结石的主要方式，主要分为微通道和标准通道经皮肾镜取石，二种术式各有优缺点。老年肾结石患者多伴有心、肺等慢性疾病，对手术的耐受度下降，容易增加手术并发症〔2〕。本研究旨在对比老年肾结石患者行标准通道与微通道经皮肾镜取石术的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016 年9月至2019 年12月吉林大学白求恩第一医院行手术治疗的老年肾结石患者277例，行微通道经皮肾镜取石术84 例(微通道组)，行标准通道经皮肾镜取石术193例(标准通道组)。纳入标准：①通过症状、查体、超声、X线、CT等全面检查，明确诊断肾结石；②结石为单侧肾脏结石，结石直径>2 cm。排除标准：①凝血功能障碍者；②合并严重心、肺、脑等其他严重疾病或器官衰竭者；③认知功能障碍等精神疾病者。微通道组男44 例，女40例；年龄60～69〔平均(64.83±3.91)〕岁。标准通道组男98例，女95例；年龄60～72〔平均(65.27±3.65)〕岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 所有患者行全身麻醉，取截石位通过膀胱镜，向患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管至肾盂，体外接生理盐水导致人工肾积水有利于经皮肾穿刺，留置尿管。改变体位为俯卧位，腰部肾区消毒铺单，在B超探头定位下经皮肾穿刺，制作经皮肾通道。微通道组逐步扩张至F18，留置剥皮鞘，置入输尿管镜观察肾内情况，找到结石，用钬激光光纤进行碎石，用输尿管镜钳或者生理盐水反复将结石碎颗粒冲洗出来，留置双J管和肾造瘘管。标准通道组经皮肾通道扩张至F24.5，留置金属短鞘，置入F20.8标准肾镜寻找肾结石，用电子医疗系统(EMS)超声碎石杆将结石击碎，并通过碎石杆连接的负压吸引装置将结石碎颗粒和冲洗液同时吸引出来，术后留置双J管和肾造瘘管。两组均术后行消炎对症治疗，4～7 d复查腹部X线平片评估结石清除情况，出院4～6 w拔除双J管。

1.3观察指标 ①住院时间；②手术时间；③出血相关指标(术中出血量、输血、肾动脉介入栓塞止血)；通过术中辅料渗血量及吸引装置回收术中出血量计算术中出血量。④结石清除率；⑤近期并发症发生率(发热、脓毒血症、集合系统穿孔、邻近脏器损伤)。

1.4统计方法 应用SPSS26.0统计学软件进行t，χ2检验。

2 结 果

2.1住院、手术时间 两组住院时间无统计学差异(P>0.05)。微通道组手术时间显著长于标准通道组(P<0.05)，见表1。

2.2手术出血相关指标 微通道组术中出血量显著少于标准通道组(P<0.05)。见表1。两组输血率无明显差异(P>0.05)。两组肾动脉介入栓塞止血差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组手术时间、住院时间、术中出血量比较

2.3结石清除率 两组一期手术结石清除率、二次手术发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后输血、肾动脉介入栓塞、结石清除率、二次手术发生率比较〔n(%)〕

2.4近期并发症 微通道组发热(体温>38℃)患者比例显著大于标准通道组(P<0.05)，两组术后脓毒败血症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3；微通道组4例术后胸骨疼痛，考虑长时间俯卧位导致。两组均无术后集合系统穿孔、邻近脏器损伤。

表3 两组近期并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨 论

老年患者因心、肺、脑功能减退等原因，对外科手术的耐受度下降。肾结石多数伴有腰痛、血尿、肾内感染发热等症状，严重时可导致肾功能不全，临床上需积极治疗〔3〕。经皮肾镜取石术是国内公认的治疗大于2 cm肾结石的金标准。10年前经皮肾镜多采用F16-F18微通道通过输尿管镜钬激光或者气压弹道进行碎石，需要大量盐水反复冲洗肾内结石颗粒，以排出结石颗粒；手术时间长，肾内压力增加容易促使细菌、毒素吸收入血，导致术后感染甚至发生脓毒败血症休克死亡。近年来，国内引进了瑞士EMS超声碎石机，超声碎石杆连接负压吸引器，碎石同时将冲洗液和结石颗粒吸出肾脏，加快碎石取石效率同时降低肾内压力，降低感染发生，但是需要标准F24.5肾通道，用20.8肾镜替代输尿管镜，肾通道增大又增加肾出血的风险〔4，5〕。

本研究表明，标准通道经皮肾镜取石术时间短于微通道经皮肾镜取石术，分析其原因，经皮肾镜碎石取石术主要通过使用生理盐水冲洗来保持手术视野的清晰，将结石击碎后取出，标准通道经皮肾镜通过负压吸引装置，碎石取石效率更高〔6〕，而微通道碎石后需要生理盐水反复冲洗结石颗粒，增加了手术时间，患者需俯卧位手术，长时间俯卧位对于老年患者肺通气功能有较大影响〔7〕，许多老年患者不能耐受长时间俯卧位手术，减少手术时间可以降低手术对老年心肺功能的影响。

术后发热是经皮肾镜取石术常见的并发症，术后发热原因可能与结石感染、术中灌注压高、糖尿病等因素有关〔8〕。经皮肾镜碎石过程中冲洗液灌注进入肾脏集合系统内，导致肾盂内压增高，促进细菌进入肾脏血管内或渗透肾盏黏膜下吸收，引起发热、菌血症，严重者引起脓毒血症〔9〕。标准通道经皮肾镜取石术通过负压吸引装置在碎石的同时可以吸出冲洗液，降低肾盂内压减少感染〔10，11〕。

出血是经皮肾镜手术中最严重的并发症之一〔12〕，微通道的肾通道为F16-F18，而标准通道需扩张至F24.5，通道增大增加损伤肾实质血管的风险〔13〕。标准通道术中出血风险虽然比微通道高，但严重出血需要输血、肾动脉介入栓塞止血的发生率两组并没有区别。肾脏大出血的原因不是肾通道扩大，而是经皮肾通道时肾穿刺的部位是否合理〔14〕，尽量选择肾穹窿皮质薄弱的部位进行穿刺扩张可以避免术中肾脏大出血。所以，标准通道经皮肾镜取石术对于老年肾结石患者仍为安全的手术方法〔15〕。

术后结石残留，≤4 mm的肾结石无临床意义，不需要二次手术〔16〕。标准通道可通过负压吸引装置将碎石颗粒吸出，不易发生结石残留，而微通道组术中需要盐水反复冲洗碎石颗粒，碎石颗粒易在水流的冲击下进入其他肾盏导致结石残留。微通道组有8例患者结石残留过多，拔出双J管后发生输尿管梗阻石街，行二次手术取石，加重了患者负担。

综上，标准通道经皮肾镜取石术有手术时间短、术后感染发热少、结石清除率高且不增加肾脏大出血等优势，是老年肾结石患者可优先选择的治疗。