血压和心率与老年隐匿性脑梗死和恶化脑白质疏松症的风险关系

刘杰 赵施竹

(河南鹤壁煤业公司总医院神经内科，河南 鹤壁 458000)

隐匿性脑梗死(CBI) 和脑白质疏松症(WMG)被称为 “沉寂性” 脑血管病，但具有重要的临床后果。CBI与增加2～4倍缺血性脑卒中风险相关，是独立的血管危险因素，痴呆风险增加2～3倍〔1～4〕。CBI和WMG可以直接破坏功能网络，导致认知障碍和其他功能异常〔5〕。同样，WMG与增加缺血性脑卒中相关，脑卒中后预后恶化，加重痴呆，增加死亡率〔6～10〕。老年人中WMG发生率超过95%，而且据估计CBI在50岁以上人群中约占20%〔2，7〕。虽然美国心脏协会/美国中风协会发表声明强调这些情况的重要性，需要进一步研究来指导这些疾病管理，但最佳预防策略尚未形成〔11〕。高血压与CBI和WMG及临床缺血性脑卒中相关〔2，12～14〕。第一次和第二次脑卒中预防指南都侧重于收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的绝对降低，但有研究表明，非常积极的血压降低，可能导致脑卒中复发的风险增加〔15〕。先前研究表明，血压和心率(HR)变异性与缺血性脑卒中相关，但这些关系不一致，依赖于测量的时间周期〔16～18 〕。尚不清楚各次血压和HR测量与CBI增加风险或WMG预后的关系。本研究利用两次磁共振成像(MRI,间隔约5年)评价各次心血管检查(包括平均SBP、DBP、HR及变异性)〔19，20〕与CBI的风险关系。

1 资料和方法

1.1一般资料 采用前瞻队列研究方法，入选2008年1月至2016年12月鹤壁煤业公司总医院老年无脑卒中病史患者878例(初步分析)，敏感分析1 844例，基础资料见表1。其中878例患者中683例完成两次MRI扫描，初次扫描无脑梗死，101例(15%)发生CBI。793例脑白质等级测量(WMG，10分值评分)显示215(27%)有WMG加重。

表1 研究对象基础特征

1.2研究方法 所有研究对象知情同意。自研究日起，所有研究对象每月接受一次门诊诊查，包括测量血压和HR。对于入选对象进行两次MRI扫描(间隔至少1年)，根据扫描结果评价CBI和WMG等级。

1.3统计学分析 使用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验和相关性分析。

2 结 果

2.1初步分析 平均SBP与增加CBI风险相关(P<0.001)，平均DBP与增加WMG加重的风险相关(P<0.001)。正向HR趋势与增加CBI风险之间的关系差异有统计学意义(P=0.02)。探索分析中，平均脉压(PP)与增加CBI风险的关系差异有统计学意义(P=0.02)，平均动脉压(MAP)与增加CBI风险的关系差异有统计学意义(P=0.004)，与加重WMG相关(P<0.001)。见表2，表3。

2.3二次分析 平均SBP和增加CBI发生频数之间存在显著相关性(β=0.06，95%CI0.02～0.10，P=0.002)，平均DBP和更高等级的WMG之间存在显著相关性(β=0.13，95%CI0.07～0.19，P<0.001) 正向HR趋势和增加CBI频数之间存在一定相关性 (β=0.18，95%CI0.01～0.34，P=0.03)。

2.4敏感分析 平均SBP和增加CBI频数相关(P<0.001)，平均DBP和恶化WMG相关(P<0.001) 。平均 DBP与增加CBI频数相关(P<0.001)，见表4。

表2 SBP、DBP和HR与CBI和WMG的关系

表3 PP和平均MAP与CBI和WMG的关系

表4 敏感性分析结果

2.5降压治疗 应用降压药分层，证实DBP与WMG恶化有关(RR=1.49，95%CI1.23～1.79，P<0.001)。SBP和增加CBI风险之间的关系差异有统计学意义(RR=1.24，95%CI1.06～1.44，P=0.007)。

3 讨 论

本研究显示，升高平均SBP与增加CBI发生率相关，同时升高的平均DBP与加重WMG发生率相关，与先前文献结果一致〔19～21〕。且经调整血管危险因素和降压药物后二次分析和敏感性分析仍然存在，提示对于老年人应严格调控血压，对于脑卒中预防有重要临床意义。对于无脑卒中病史的老年人，本研究提示CBI和恶化WMG可以采取针对性治疗控制SBP和DBP。

本文经过一系列分析，稳态血流测量(DBP和MAP)与恶化WMG相关。同时提示脉冲式血流(SBP和PP)测量与CBI发生相关，虽然MAP亦与CBI有关，但与DBP相比其程度远不如PP。先前的研究报道不同形式的高血压在CBI和WMG病理生理学的作用不同〔22～27〕。更一致的发现是稳态血流测定与WMG的关系：推测白质疏松的发生是多种病理生理学机制，研究强调DBP可能具有关键改建作用，其理论之一是外周动脉僵硬度(以肱动脉DBP增高作为颈动脉DBP的代表) 与增加主动脉的脉冲性相联可能增强主动脉搏效应对脑小血管的传递，导致内皮剪切应力增加和功能障碍〔23〕。舒张期高血压可能与增加外周动脉僵硬度和降低颈动脉血流速度相对应，结果是降低脑小血管的血流和局部低灌注，是动脉粥样硬化的独立因素〔24〕。脉冲式血流的外周测量，其假设是推测颅内动脉粥样硬化的晚期发展可能伴随外周血管的脉搏压力增加而发生〔28〕。研究提示可能会对CBI发生的动脉粥样硬化病理学有影响。本研究发现正向HR趋势和CBI发生有关。HR能否导致血管性脑损伤研究尚少。 这种关联可能反映下游或对血管生物学中其他更直接导致CBI风险增加变化的补偿性反应。

本研究显示，SBP和DBP变异性和趋势、HR平均值和变异性与CBI或加重WMG的关系不一致。而HR平均值及每次诊查变异与死亡率有关，但本研究发现这些测定结果和影像学确定的血管性脑损伤之间关系不一致〔29，30〕。SBP或DBP变异性和CBI之间缺乏关联值得重视，可能提示CBI和临床定义缺血性脑卒中之间与血压变异性具有不同的关系〔17～19〕。本研究评价降压药物治疗的影响，初步分析发现主要暴露变量与CBI事件和恶化WMG之间的关联在未使用降压药物者中似乎持续存在。本研究中由于样本量的关系，药物使用者剂量和用药时间方面收集信息存在困难。因此，有必要进一步扩大样本量进行深入研究。

总之，CBI、WMG和临床定义的缺血性脑卒中的病理生理机制不同，有必要重新评估控制收缩期和舒张期高血压的益处和风险之间的平衡。另外，需要进一步证实临床试验可以更好地确定降压药物对血压和HR对CBI和恶化WMG风险的潜在影响。