急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI围术期炎性指标水平及心血管事件发生率

王裕岱 王苗 李海涛 李斌

(海南省人民医院心血管内科，海南 海口 570311)

随着人口老龄化的发展，全球老年人心血管疾病负担越来越严重。急性心肌梗死(MI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病中进展快、死亡率最高的一种类型。MI主要分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。其中，75岁以上老年患者占所有STEMI患者的14%～28%〔1〕。MI患者其动脉粥样硬化常累及多根血管。经皮冠状动脉介入(PCI)对急性MI患者预后改善有重要作用〔2〕。研究表明，STEMI患者行PCI后预后比NSTEMI患者差〔3〕。尽管PCI术后患者血运重建成功，但仍有许多梗死相关区域的冠状动脉微血管循环受损，导致主要不良心血管事件(MACE)发生率增加〔4〕。同时，患有急性冠状动脉综合征的病人常伴随着炎症反应，将会使行PCI后患者的血小板反应活性增强，从而降低氯吡格雷等抗凝血药物的疗效〔5〕。尚无相关报道研究炎性因子水平与急诊PCI后STEMI患者发生MACE是否有关。本文将探讨STEMI患者行PCI术后，其炎性指标水平与MACE发生的相关性，为提高患者预后、降低MACE发生率提供新指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年12月在海南省人民医院急诊科进行PCI手术的STEMI患者193例。根据患者是否出现MACE，分为发生MACE组(n=66)和未发生MACE组(n=127)。患者资料收集通过医院伦理委员会批准和病人同意。

1.2纳入与排除标准 根据《中国STEMI诊断和治疗指南》〔6〕诊断为STEMI的患者，即符合以下条件：(1)典型发作性胸痛持续大于30 min；(2)连续2个体表心电图导联ST段抬高 0.2 mV，并伴有动态改变。排除标准；(1)心源性休克者；(2)患有恶性肿瘤者；(3)患急慢性感染者；(4)患严重自身免疫性疾病者；(5)患有血液系统疾病者；(6)严重肝、肾损伤者；(7)有抗凝、抗血小板禁忌者。

1.3急诊PCI标准 (1)STEMI发病12 h内；(2)冠脉造影显示梗死相关动脉完全闭塞或者次全闭塞；(3)梗死相关近端血管直径大于2 mm，且无明显弯曲。

1.4MACE判定标准 患者在PCI围术期内发生全因死亡、心力衰竭、再发心肌梗死、室性心动过速。

1.5观察指标 PCI术后18～24 h内采集患者空腹外周静脉血5 ml，常温下以3 000 r/min离心10 min后置于-80℃冰箱保存。用乳胶增强散射免疫比浊法测定肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-6水平，用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.6统计方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组年龄、性别、吸烟史、高血压史、冠心病史、糖尿病史、收缩压、舒张压、血脂异常方面差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 发生MACE组与未发生MACE组一般资料比较

2.2两组术后炎症因子水平比较 发生MACE组血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均显著高于未发生MACE组(P<0.05)。见表2。

2.3影响患者MACE发生的多因素分析 hs-CRP、TNF-α、IL-6是STEMI患者行PCI后发生MACE的独立危险因素。见表3。

表2 发生MACE组与未发生MACE组血清炎性因子水平比较

表3 影响MACE发生的多因素分析

3 讨 论

STEMI是目前造成中国居民死亡的主要心血管疾病。急诊PCI术是目前临床上针对STEMI最有效的措施之一。然而，仍有部分患者在PCI术后出现心源性死亡、心绞痛、心力衰竭、再发心肌梗死等不良心血管事件。目前，对于影响MACE发生及PCI术后预后的影响因素尚不十分明确。研究表明，炎症反应与MACE发生有关〔7〕。

从病理学角度来看，动脉粥样硬化斑块的发生、发展是血管壁损伤后引发的炎症性反应〔8〕。炎症刺激导致CRP及其他各种急性反应物的变化。hs-CRP水平升高是目前临床上广泛使用的心血管疾病的标志物。PCI手术虽然能有效疏通冠脉血管，但其带来的斑块破裂和内膜撕裂，可进一步引起炎症因子、趋化因子等释放，使得hs-CRP水平升高〔9〕。而CRP能促进巨噬细胞在血管内皮的黏附，从而引起T淋巴细胞堆积，增强血小板活性，促进动脉粥样硬化患者血栓的形成。肖井楠〔10〕发现hs-CRP能预测动脉粥样硬化斑块的不稳定性，且与冠脉病变严重程度及MACE事件发生相关。周莲等〔11〕发现hs-CRP是老年STEMI患者MACE发生的独立危险因素，且可用于STEMI患者MACE事件的预测指标。本文结果也发现发生MACE的STEMI患者其hs-CRP水平高于未发生MACE的患者。研究发现，STEMI患者行PCI术后预后不良者TNF-α水平显著升高〔12〕。TNF-α与内皮细胞炎症因子的释放也密切相关，通过产生可以激活基质进行重构的酶，促进动脉粥样硬化及相关炎症反应。PCI引起的不稳定斑块破裂会导致外周血中的T淋巴细胞激活，使TNF-α、IL-6等炎性因子水平升高。同时IL-6通过炎症细胞的聚集、黏附又能促进斑块破裂，造成PCI后血管再狭窄〔13〕。Mahmoud等〔14〕发现急性心肌梗死患者血清中TNF-α水平和心力衰竭发展、左心室收缩功能恶化及死亡有显著关系。汪秀莲等〔15〕通过Pearson相关性分析证明了冠心病患者血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子的水平与冠脉病变血管支数、狭窄程度及MACE的发生密切相关。

综上所述，hs-CRP、TNF-α、IL-6在STEMI患者PCI围术期MACE事件发生组中水平更高。多因素分析显示hs-CRP、TNF-α、IL-6是STEMI患者PCI围术期MACE事件发生的独立危险因素。根据本文结果，控制患者炎症反应，将有可能改善患者PCI术后预后、降低MACE事件的发生。