心外膜脂肪组织、缺血修饰白蛋白与腹型肥胖患者发生ACS的相关性

秦会敏 程华

(衡水市人民医院，河北 衡水 053000)

急性冠脉综合征(ACS)是临床常见的冠状动脉心脏病类型，发病急、病情凶险，致死和致残率较高〔1〕，严重影响患者生存质量和生命安全。腹型肥胖是慢性代谢性疾病，对人类健康危害较大〔2～4〕。张娴等〔5〕研究显示腹型肥胖与ACS冠脉病变程度关系密切。腹内脂肪是判断腹型肥胖的重要指标，而心外膜脂肪组织(EAT)是沉积心外膜上的脂肪组织，直接影响冠状动脉血管，可直接反映冠脉部位脂质代谢状态〔6〕，因此我们推测EAT厚度对ACS的发生可能具有较高的价值。缺血修饰白蛋白(IMA)是心肌缺血早期标志物，诊断缺血性心脏病具有早期诊断率高、敏感性高特点〔7〕。但是目前EAT厚度、IMA水平在腹型肥胖患者的特点尚不清楚。本研究旨在分析EAT厚度、IMA水平与腹型肥胖患者发生ACS的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2016年6月在衡水市人民医院因胸闷、胸痛就诊200例肥胖患者，所有患者符合以上筛选标准，入院后进行冠脉造影(CAG)检查评定Gensini积分、多层螺旋计算机断层扫描(MSCT)检查。纳入标准：①符合最新公布的亚太地区人口肥胖标准〔体重指数(BMI)>23 kg/m2〕患者；②典型胸闷、胸痛，疑似冠心病患者；③知情同意本研究。排除标准：①糖尿病、甲状旁腺和甲状腺功能亢进等代谢、内分泌疾病或恶性肿瘤患者；②长期服用糖皮质激素、降胆固醇药物；③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2；④不配合检查者。根据MSCT测量腹腔内脂肪面积(VA)值将患者分为两组，腹型肥胖组(VA≥100 cm2)，共82例；周围性肥胖组(VA<100 cm2)共118例。经CAG确诊ACS患者共76例，均符合ACS诊断标准〔8〕，CAG证实单支或多支冠脉狭窄率≥50.00%，其中急性ST抬高型心肌梗死38例，急性非ST抬高型心肌梗死26例，不稳定性心绞痛12例，单支冠脉病变23例，双支冠脉病变29例，多支冠脉病变24例(三支及以上)；非ACS患者共124例，稳定性心绞痛49例，急性心肌炎38例，胸膜病37例。

1.2方法

1.2.1腹部脂肪和EAT厚度测量 应用GELight speed VCT 64排螺旋CT扫描仪进行腹部、胸部常规屏气扫描，参数设置：管电流200 mA，管电压120 kV，旋准直64层×0.625 mm，层厚为0.625 mm。检查前嘱患者口服美托洛尔，指导患者进行屏气功能训练。患者仰卧位，扫描自气管隆突下扫描至耻骨联合上缘，自经肘静脉Stellant D双筒高压注射器(美国Medrad公司)以3.0 ml/s注入对比剂碘海醇注射液(国药准字H20063128，辰欣药业股份有限公司)，注射剂量为1.5ml/kg，注射4 min完成图像采集。扫描完成后传送到AW4.4图像工作站，审片由1名10年以上CT阅片经验医生在不知晓患者冠状动脉粥样硬化表现的情况下采用容积再现法重建原始图像，显示测量范围内的全部体积，将脂肪的CT值界定于-250～-50 HU之间，测量VA、全腹脂肪体积，腹内脂肪体积(VAV)、EAT厚度。冠状动脉病变按Gensini标准积分由衡水市人民医院心内科2名主治以上医师对患者每支血管病变程度进行定量评定。

1.2.2生化指标检测 所有患者采集空腹静脉血3～5 ml，3 000 r/mim 离心10 min，分离血清，采用白蛋白-钴离子结合试验(ACB)测定血清IMA水平，试剂盒购自长沙颐康科技有限公司。酶法检测血脂指标〔总胆固醇(TC)，三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕，试剂盒为四川迈克生物产品。采用葡萄糖氧化酶法测定静脉空腹血糖(FPG)。

1.3统计学分析 采用SPSS25.0软件进行K-S法检验、方差分析、LSD-t检验、t检验、χ2检验。Pearson相关分析。构建受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)。从ROC曲线上获得IMA、EAT厚度诊断腹型肥胖患者发生ACS的最佳截断值(cut-off)值，计算灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值。

2 结 果

2.1一般资料 腹型肥胖组年龄、心率、收缩压、舒张压、吸烟史、饮酒史与周围性肥胖组对比均无统计学差异(P>0.05)，但男性比例、BMI、合并糖尿病、合并糖尿病、高血压、脑血管病比例、TC、TG、LDL-C、FPG水平均高于周围性肥胖组(P<0.05)，HDL-C低于周围性肥胖组(P<0.05)，见表1。

2.2两组腹部脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini评分、ACS发病率对比 腹型肥胖组VA、VAV、EAT厚度、IMA、Gensini评分、ACS发病率均明显高于周围性肥胖组(P<0.05)，见表2。

2.3ACS患者不同冠脉病变程度组EAT厚度、IMA对比 EAT厚度、IMA、Gensini评分各组差异显著(P<0.05)，且随着冠脉病变程度加重而升高，各组间差异显著(P<0.05)，见表3。

表1 两组基线资料比较

表2 两组腹内脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini评分、ACS发病率比较

表3 不同冠脉病变程度ACS患者、EAT厚度、IMA、Gensini评分、BMI比较

与单支病变组比较：1)P<0.05；与双支病变组比较：2)P<0.05

2.4EAT厚度、IMA与Gensini评分相关性 周围性肥胖组EAT厚度、IMA与Gensini评分无关(P>0.05)，单支病变组EAT厚度与Gensini评分无关(P>0.05)，IMA与Gensini评分呈正相关(P<0.05)、双支病变组、多支病变组、腹型肥胖组患者EAT厚度、IMA均与Gensini评分呈显著正相关(P<0.05)，多支病变组关联性强于双支病变组，见表4。

表4 EAT厚度、IMA水平与Gensini评分相关性

2.5EAT厚度、IMA诊断腹型肥胖患者发生ACS的价值 以82例腹型肥胖患者为样本，以CAG检查结果为准，是否发生ACS为因变量(0=否，1=是)，ROC分析EAT厚度、IMA诊断腹型肥胖患者发生ACS的AUC分别为0.811(95%CI：0.708～0.914，P=0.000)、0.944(95%CI：0.888～1.000，P=0.000)，见图1。灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值见表5。

图1 EAT厚度、IMA诊断腹型肥胖患者发生ACS的ROC

表5 EAT厚度、IMA诊断腹型肥胖患者发生ACS的效能

3 讨 论

ACS是冠心病患者发病住院和死亡的主要原因〔9〕，ACS病理生理基础为冠脉粥样硬化型斑块发生破裂，继发血栓导致急性或亚急性心肌缺血，肥胖是冠心病危险因素，肥胖指可能损害人体健康的一种异常或过多脂肪堆积症状〔10〕，多数研究显示肥胖，尤其是腹型肥胖是高血压、高血糖、高血脂等疾病的病因，而高血压、高血糖、高血脂是冠心病危险因素，长期糖脂代谢紊乱可诱发动脉粥样型硬化产生，导致急性心血管事件发生〔11，12〕。本研究说明腹型肥胖罹患冠心病危险大于周围性肥胖患者，提示临床对此类患者应加以重视。本研究提示腹型肥胖是导致ACS发病的危险因素。然而对于腹型肥胖患者如何有效预测ACS发生一直是临床研究盲区。

心外膜是紧贴于心肌表面的脏层心包膜，EAT是沉积在心脏周围的脂肪组织，成人心脏表面约80.00%被EAT覆盖。围绕在冠状动脉周围EAT与心肌、冠状动脉之间无筋膜组织，因此可直接反映冠状动脉部位脂质代谢状态。与腰围或腹部内脏脂肪体积相比，EAT厚度可更有效预测冠心病的发生，肖建东等〔13〕分析了EAT厚度与冠脉病变程度的关系，结果显示相对于轻度冠脉狭窄，中重度冠脉狭窄病变患者、冠脉闭塞患者EAT明显增厚，与Gensini积分呈强度正相关(r=0.739，P>0.05)。由本研究结果推测EAT厚度与腹型肥胖ACS发病有关。本研究结果提示EAT厚度与腹型肥胖患者ACS 发生、发展均有关联性。心外膜脂肪组织内含有高浓度症介质，如肿瘤坏死因子、单核细胞趋化因子1、白细胞介素-1β、白细胞介素-6等，利用在冠状动脉周围优势，通过由内向外信号转导途径直接作用于冠状动脉内皮细胞、平滑肌细胞，引起血管内膜炎性反应，局部强化系统性致粥样硬化效应，促进冠状动脉粥样硬化发生发展〔14，15〕。王涛等〔16〕研究显示冠心病患者EAT厚度达(6.4±0.8)mm，明显高于非冠心病患者，Logistic回归分析示EAT增厚增加5.17倍冠心病发生风险，是冠心病的独立危险因素，预测冠心病发生的AUC达0.834。Mazzali等〔17〕、Faghihi等〔18〕研究均表明EAT厚度用于诊断冠心病具有较好的应用前景和价值。本研究说明EAT厚度诊断腹型肥胖患者ACS的价值值得肯定。

IMA由组织缺血时血清白蛋白结构改变而产生，心肌缺血时局部心肌细胞血流灌注量减少，呈缺血缺氧状态，心肌细胞无氧代谢增加产生大量乳酸等代谢产物，导致酸中毒和自由基损伤，心肌组织中Cu被还原为Cu2+，继而发生氧化反应生成水和H2O2，H2O2与金属离子结合促进羟自由基形成，使血液中人血清蛋白氨基末端发生改变形成大量IMA〔19〕。本研究说明腹型肥胖患者心肌缺血程度高于周围性肥胖患者，考虑原因为腹型肥胖患者冠脉狭窄程度更重，导致心肌严重缺血，产生IMA量明显加大。IMA水平在不同冠脉病变组差异明显，多支病变组、双支病变组、腹型肥胖组IMA与Gensini积分具有较好相关性，验证了IMA与发生ACS的腹型肥胖患者冠脉病变程度的密切关联性。IMA是诊断冠心病的可靠指标，IMA 心肌早期缺血期即出现明显增高，并一直维持至心肌缺血事件停止，因此诊断冠心病具有较高灵敏度〔20〕。近年来IMA在诊断ACS方面的价值逐渐受到重视，研究指出IMA对 ACS诊断和危险分层均有着重要作用〔21～23〕。但目前少有IMA诊断腹型肥胖患者发生ACS的相关研究，本研究结果说明IMA对于腹型肥胖患者发生ACS同样具有较高敏感性和准确性。

综上，EAT厚度、IMA可用于预测腹型肥胖患者ACS风险，对于腹型肥胖患者应及早干预，改变不良生活方式，积极预防冠心病及相关并发症发生。本研究创新之处在于以腹型肥胖为研究群体，探讨针对这一特殊群体，探讨可有效预测其发生冠心病风险的预测因子，为腹型肥胖患者冠心病诊疗提供有价值参考。不足之处在于仅研究了ACS一个病种和EAT厚度、IMA两项指标，而腹型肥胖患者在罹患糖尿病、脑血管疾病等方面同样具有较大风险，因此在以后研究中需要纳入更多病种，选择更多可靠指标，进行深入研究。