鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎患者血清IL-17 IL-35水平及与预后关系

罗钰填， 吕常艳， 谢嶷松， 刘雪燕

(广东省深圳市人民医院重症医学科， 广东 深圳 518000)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是主要的医院感染病原菌之一，近年来AB是导致重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia，VAP)死亡率升高的主要原因之一，且预后差[1]。及早发现影响AB所致VAP预后的因子对于疾病预后判断有重要意义。白细胞介素(interleukin，IL)-17在VAP中水平升高可对VAP具有一定诊断价值[2]，而IL-17可调控相关免疫因子水平从而发挥作用。IL-35可调控T细胞相关亚群从而影响VAP的发展[3]。尚未发现关于IL-17、IL-35在AB所致VAP患者预后判断的相关研究。基于此，本文通过检测AB所致VAP不同预后患者血清中IL-17、IL-35的表达情况，分析其临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料:深圳市人民医院2016年7月至2018年10月127例AB所致VAP患者为研究对象，患者生存和死亡根据已确诊为AB所致VAP为始，连续30d为限，30d时患者生存即为生存组，30d内患者死亡即为死亡组。84例患者生存(生存组)，男56例、女28例，年龄24～56岁，平均年龄(39.17±8.46)岁；43例患者死亡(死亡组)，男29例、女14例，年龄24～55岁，平均年龄(38.73±6.57)岁，两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》诊断标准[4]。纳入标准：①患者均符合上述诊断标准；②患者均进行气管切开手术，且手术器皿等手术条件均相同，术后均用呼吸机辅助呼吸；③患者术前检测均未发现气管、肺等相关感染；④患者术后均出现昏迷状况；⑤患者均根据医嘱咐，根据自身情况使用抗菌药物。排除标准：①联合感染所致VAP患者；②非首次VAP患者；③有抗菌药物过敏史患者；④病例资料不完整患者。本研究经患者家属知情并同意，经本医院伦理协会审核并通过。收集两组一般资料，包括性别、年龄、气管切开手术时间、切口大小、术中出血量，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)，其中APACHEⅡ评分[5]包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分，最后三项纸盒总计71分，分值越高病情越重。

1.2主要试剂与仪器:人IL-17酶联免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)试剂盒(美国abcam公司，货号：ab119535)，人IL-35 ELISA试剂盒(中国台湾arigo，货号：ARG81146)，CD4FITC/CD8PE/CD3PerCP混合单克隆荧光抗体试剂盒(美国BD公司，货号：20163402070)，酶标仪(赛默飞，型号：Multiskan GO)，流式细胞仪(贝克曼库尔特，型号：CytoFLEX)。

1.3方 法

1.3.1样品采集及保存:血清样品采集：AB所致VAP患者均为确诊翌日清晨空腹采集静脉血5mL，部分室温自然凝固，血样3000r/min离心10min，收集上清后分装做ELISA检测；1.0mL添加抗凝剂检测T淋巴细胞亚群水平。

1.3.2ELISA法检测血清中IL-17、IL-35表达水平:按照人ELISA试剂盒说明书检测IL-17、IL-35和标准品，待测样品和标准品置于96孔板中，待测样品6个重复，标准品3个重复，在450nm波长处测定各孔的OD值。在Excel工作表中，以标准品浓度为横坐标、对应OD值为纵坐标绘制标准品线性回归曲线，按曲线方程计算血清中IL-17、IL-35水平。若待测样品OD值超过标准曲线上限，则适当稀释后重测，计算浓度=曲线方程计算浓度×稀释倍数。

1.3.3流式细胞术检测T淋巴细胞亚群水平:流式细胞术检测静脉血中CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞，流式专用管中每管取50μL，添加CD4FITC/CD8PE/CD3PerCP混合单克隆荧光抗体，震荡混匀后避光15min，添加红细胞裂解液，混匀避光10min，洗涤后流式细胞仪上机检测，计算CD3+T、CD4+T、CD8+T比例，并求CD4+/CD8+比值。

2 结 果

2.1两组一般资料、APACHEⅡ评分比较:两组性别、年龄、气管切开手术时间、切口大小、术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与生存组相比，死亡组APACHEⅡ评分升高(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组血清中IL-17、IL-35水平比较:与生存组相比，死亡组血清中IL-17、IL-35水平升高(P<0.05)，见表2。

2.3两组T淋巴细胞亚群水平比较:与生存组相比，死亡组中CD3+T、CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值降低(P<0.05)，CD8+T淋巴细胞水平升高(P<0.05)，见表3。

表2 两组血清中IL-17 IL-35水平比较

表3 两组T淋巴细胞亚群水平比较

2.4AB所致VAP患者血清中IL-17、IL-35与T淋巴细胞亚群、APACHEⅡ评分关系:Pearson法分析AB所致VAP患者血清中IL-17、IL-35与CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+均呈负相关(P<0.05)，与CD8+T、APACHEⅡ评分均呈正相关(P<0.05),见表4。

2.5影响AB所致VAP患者预后的因素分析:将AB所致VAP预后是否良好为因变量，以IL-17、IL-35、CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+/CD8+、APACHEⅡ评分为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示IL-17、IL-35、APACHEⅡ评分是AB所致VAP预后的危险因素，CD4+/CD8+是AB所致VAP预后的保护因素，见表5。

表4 AB所致VAP患者血清中IL-17 IL-35与T淋巴细胞亚群 APACHEⅡ评分关系

表5 影响AB所致VAP预后的多因素分析

3 讨 论

VAP是ICU患者常见并发症，是导致ICU患者死亡的常见原因之一，是重症监护医师的主要挑战[6]。预防VAP可减少ICU住院时间，提高患者生存率，AB感染在VAP患者中发生比例逐年上升，且病死率高[7]，及早发现AB所致VAP并尽早治疗，对于改善ICU预后可能有重要意义。AB可改变患者免疫状态，脑血管基础疾病患者中AB为VAP的独立危险因素[8]。APACHEⅡ评分显示疾病严重程度，在AB所致VAP死亡患者中APACHEⅡ评分相较与生存组升高，提示疾病加重导致患者死亡。免疫功能紊乱及炎症反应是导致AB感染后VAP发生、进展的重要因素。T细胞亚群参与免疫性疾病中细胞免疫应答，CD3+T代表成熟活化T淋巴细胞水平，可进一步分化为辅助T淋巴细胞CD4+T和毒性T淋巴细胞CD8+T，CD4+/CD8+比例降低反映机体免疫功能下降[9]。IL-17属T细胞诱导的炎症反应早期启动因子，与免疫紊乱及炎症密切相关[10]；IL-35被称为免疫抑制因子，其水平升高可抑制T细胞增殖并抑制辅助T细胞Th17细胞的分化及功能，在免疫性疾病中发挥重要作用[11]。IL-35在慢性乙型肝炎病毒感染患者中表达升高，抑制免疫反应，抑制IL-35的表达可减缓疾病进程[12]。IL-17、IL-35在免疫缺陷性病毒感染和混合疾病中表达异常，调节T淋巴细胞发挥作用[13]。在带状疱疹和疱疹后神经痛患者外周血T淋巴细胞亚群计数与细胞因子表达水平的变化中发现，患者外周血中IL-17可能与机体免疫功能相关，随着神经痛患者疼痛程度变化而变化[14]。

AB感染可引发VAP患者局部或全身免疫应答，导致T淋巴细胞亚群发生变化加重疾病进程[15]。本研究中，与生存组相比，死亡组中CD3+T、CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值降低，CD8+淋巴细胞及IL-17、IL-35水平升高，提示AB感染所致VAP患者机体内活化T淋巴细胞数量减少，炎症因子增加，产生的辅助T淋巴细胞比例降低，毒性T淋巴细胞比例增加，机体处于免疫失衡、炎症反应状态。本研究中，AB所致VAP患者血清IL-17、IL-35水平与APACHEⅡ评分均呈正相关，提示IL-17、IL-35与AB所致VAP疾病严重程度密切相关。另外，血清中IL-17、IL-35与CD3+T、CD4+T、CD4+/CD8+均呈负相关，与CD8+T呈正相关，提示AB所致VAP患者血清中IL-17、IL-35与T淋巴细胞亚群关系密切，可能影响T淋巴细胞亚群水平从而影响疾病严重程度。本研究发现，IL-17、IL-35、APACHEⅡ评分是影响AB所致VAP预后的危险因素，CD4+/CD8+是影响AB所致VAP预后的保护因素。IL-17、IL-35、APACHEⅡ评分升高、CD4+/CD8+降低均可增加AB所致VAP患者死亡几率，在临床上降低AB所致VAP患者血清中IL-17、IL-35水平可能改善AB所致VAP患者生存情况。

综上所述，AB所致VAP患者死亡组IL-17、IL-35水平升高，二者与T淋巴细胞亚群关系密切，均是影响患者预后死亡的危险因素，可能作为指示性因子预测AB所致VAP患者预后状况。但AB所致VAP患者预后的影响因素较多，可能亦受呼吸机使用时间等的影响，且本研究受病例数限制、纳入一般资料有限，进一步收集更多患者参与分析是本研究接下来研究的重点，以进一步验证本研究。