老年下肢动脉缺血性疾病病人经股动脉置管溶栓术后并发症相关因素分析

奚志宇，于文君，陈 光

（吉林大学第一医院，吉林130031）

随着人口老龄化发展，下肢动脉缺血性疾病发生率大幅增加。据报道，4.3%的下肢动脉缺血性疾病病人年龄超过40 岁，14.5%的病人年龄超过70 岁[1]。病人通常为高龄、全身情况差、合并较严重的心血管疾病的病人。经股动脉置管通过微量注射泵将溶栓及抗凝药物经溶栓导管末端近侧孔均匀灌注到血栓部位进行溶栓治疗，是下肢动脉缺血性疾病的有效治疗方法之一[2]。由于病人年老体弱，经股动脉置入病变动脉内的溶栓导管影响病人活动及生活，产生焦虑、抵制情绪，如得不到有效的护理，长期卧床会导致相应的并发症，如坠积性肺炎、泌尿系统感染、医疗器械性压疮、下肢深静脉血栓形成；不当的牵拉会导致溶栓导管脱管及堵管；术中操作及术后护理不当会导致穿刺处出血、血肿。轻者导致给药部位不准确、延误治疗，重者造成股动脉出血、溶栓失败、截肢，甚至危及生命[3]。通过对104 例老年病人的调查，分析置管后并发症的相关因素，为今后制订相应的护理计划提供科学依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016 年10 月—2017 年10 月我院收治的经股动脉置管溶栓病人104 例。纳入标准：①首次接受置管术的病人；②从股动脉置管；③有一定理解及配合能力。排除标准：①合并凝血功能障碍，严重肝、肾功能障碍，恶性肿瘤病人；②术后在院观察达24 h 的病人。

1.2 资料收集 通过自行设计的表格录入病人的相关资料。①病人人口学资料（年龄、性别、文化程度、婚姻情况）；②疾病相关资料（高血压、糖尿病、高脂血症等情况）；③手术相关资料（手术时机、手术时间）；④术后并发症发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 纳入病人年龄(68.9±7.4)岁；男72例，女32 例；文化程度：小学及以下63 例，中学31 例，大学及以上10 例；婚姻状况：已婚97 例，丧偶3 例，离异4 例。

2.2 疾病相关资料 高血压44 例，糖尿病32 例，高脂血症32 例，心房颤动病史28 例；踝肱指数（ABI）≤4.0；住院时间最短1 d，最长21 d，平均11.5 d；吸烟病人59 例；置管时间1～3 d 56 例，≥4 d 48 例。

2.3 手术相关资料 54 例为急诊手术，50 例为非急诊手术；手术持续时间（61±16）min；手术方式均为股动脉切口置管。

2.4 术后并发症发生情况 纳入的104 例病人中，发生并发症28 例，占26.92%。其中感染12 例（11.54%）[肺部感染6 例(5.77%）、尿路感染4 例（3.85%）、伤口感染2 例（1.92%）]；导管相关性并发症13 例（12.50%）[脱管、意外拔管4 例（3.85%），穿刺区出血、血肿4 例（3.85%），器械性压疮、医用黏胶对皮肤损害5 例（4.81%）]；下肢深静脉血栓3 例（2.88%）。

2.5 术后并发症相关因素分析（见表1）

表1 术后并发症相关因素分析 单位：例

表1 显示，两组性别、年龄、婚姻状况、急诊手术以及是否吸烟比较差异无统计学意义(P＞0.05)；高血压、糖尿病、置管时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 溶栓术后并发症 经股动脉置入病变动脉内的溶栓导管影响病人活动及生活，易产生焦虑情绪，如得不到有效的护理，长期卧床会导致相应的并发症，如坠积性肺炎、泌尿系感染、医疗器械性压疮、下肢深静脉血栓形成；不当的牵拉会导致溶栓导管脱管及堵管；术中操作及术后护理不当会导致穿刺处出血、血肿。轻者导致给药部位不准确、延误治疗，重者造成股动脉出血、溶栓失败、截肢，甚至危及生命[3]。

3.1.1 感染 老年病人经股动脉置管溶栓术后感染发生率为11.54%。其中肺部感染占5.77%，尿路感染占3.85%，伤口感染占1.92%。

3.1.1.1 肺部感染 肺部感染可能与老年病人免疫功能降低有关。有研究表明，老年人中性粒细胞趋化性及吞噬细胞功能明显低于年轻人；肺小动脉硬化、内膜上皮纤维化、炎症吸收延迟、肺泡间结缔组织增多、肺弹性回缩力下降致咳痰无力或排痰不畅，长期卧床会导致坠积性肺炎[4]。李秀云等[5]报道，重症监护病房内机械通气和住院时间是下呼吸道感染的独立危险因素。本组发生肺部感染的病人均年龄偏大，合并症较多。卧床病人术后应给予雾化吸入，翻身叩背，防止误吸，及时进行各项生化检查，遵医嘱使用抗生素，缩短住院时间。

3.1.1.2 尿路感染 尿路感染在医源性感染中发病率较高，与留置尿管有密切关系。本研究中，4 例病人拔除尿管后出现排尿困难，重新留置导尿。留置尿管时间延长，导致尿路感染的概率增加[6]。留置尿管病人发生尿路感染的主要途径是病原体通过导尿管和尿液收集系统逆行传播或上行感染[7]。故应加强老年病人留置尿管的护理。告知病人将尿袋置于耻骨联合平面以下，使用抗反流尿袋，预防病人因更换体位或下床活动时发生尿液反流，有效阻止尿路感染。宋美璇等[8]研究表明，尿路感染与更换引流袋的频率、尿袋开放频率有关，建议每周更换尿袋1 次。有研究显示，饮水依从组病人菌尿发生率明显低于饮水不依从组[9]。因此，在病人留置尿管期间，鼓励病人多饮水、多排尿，达到生理性膀胱冲洗的目的[7]。

3.1.1.3 伤口感染 老年病人营养状况差、消瘦、低蛋白血症影响伤口愈合。本组2 例病人出现伤口感染，病人均表现为平时进食少，依从性差。

3.1.2 导管相关性并发症 老年病人经股动脉置管溶栓术后溶栓导管产生的并发症较高，占12.50%。其中溶栓导管脱管、拔管占3.85%；器械性压疮、医用黏胶对皮肤损害占4.81%；置管处出血、血肿占3.85%。3.1.2.1 意外拔管、脱管 Leon 等[10]在观察了21 个中心的358 例病人后发现，入路血管并发症发生率为16.2%。意外拔管的判断标准[11]：导管意外脱落；未经医护人员同意，病人将导管拨出；病人转运途中医护人员操作不当致拔管。研究表明：术后疼痛、病人体位不适、睡眠障碍、固定方法是主要原因[12]。护士因素：①动脉置管后常规采用无菌透明敷贴固定溶栓导管，然后用自粘弹力绷带进行外固定，该方法易致导管松脱或因牵拉导管而发生意外拔管。②责任护士未根据老年人对知识的理解、记忆、接受能力逐渐减退的特点，开展个性化健康教育[13]，操作不当导致脱管、螺旋帽破裂，药物外渗、堵管。③责任护士未定时巡视病房，未及时发现脱管隐患；对置管部位、方向、深度没能很好掌握，未给予耐心、仔细的体位指导。病人及家属因素：病人及家属对本病相关知识认知不足，不了解看护的重要性。针对以上情况，科内组织讨论、培训，从细节入手，了解手术过程、置管部位、方向、深度及病人活动度、体位。按时巡视病房，仔细观察病人，选取最新的固定方式，防止意外拔管的发生。

3.1.2.2 器械相关性压疮 2014 版《压疮预防和治疗临床实践指南》[14]对压疮分期进行更新，护士应加强学习，了解器械相关性压疮知识。医用黏胶相关性皮肤损伤是指去除医用黏胶后，局部皮肤出现红斑、水疱、糜烂、撕脱伤等[15]。医院获得性压疮中，应用医疗器械的病人是未用医疗器械的2 倍。责任护士在巡视病房时，应重视对医疗器械压疮的观察及防护，采取新的固定方式，杜绝器械相关性压疮的发生。

3.1.2.3 置管处血肿、出血 本研究显示，手术时间越长，术后越容易出现穿刺处血肿；术中肝素的应用，加大了出血的危险性。这与谭宇峰等[16]的研究结果一致。医护人员应注意术后包扎力度适宜；选择合适的鞘管，减轻对血管壁的损伤[14]；认真观察术区情况，做好术后宣教。

3.1.3 下肢深静脉血栓 本组病人中有3 例并发下肢深静脉血栓，占2.88%。有文献报道，80%的下肢深静脉血栓发生在术后3 d 内[17]，手术时间超过2 h，年龄超过70 岁,是深静脉血栓发生的高危因素。病房护士应加强术后预防工作，指导病人进行足背屈伸运动，加强主动和被动下肢活动，给予医疗弹力袜及气压泵等物理治疗，以降低深静脉血栓发生率[18]。

3.2 危险因素 通过单因素分析方法从调查的8 种危险因素中遴选出5 种相关性较高的危险因素进行分析。

3.2.1 糖尿病 糖尿病是临床上常见的慢性代谢性疾病之一，其临床特征以血糖水平异常增高为主，病人机体内存在糖代谢紊乱，易损伤其血管壁内皮细胞，导致血液黏稠度增高，血栓形成。糖尿病病人脂质代谢紊乱可能造成脂质沉积增加，导致多种因子活化，在动脉硬化的进展中起作用[19-21]。且大多数糖尿病病人下肢动脉血管狭窄较重，远端血运差、血流缓慢，更易导致血栓形成。

3.2.2 置管时间 置管时间决定病人卧床时间，卧床病人由于机体功能退化，易发生多种并发症，尤以肺部感染、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、压疮多见[22]。本组研究中，置管时间越长，病人危险因素越多，发生的并发症越多。护士是并发症防治的主力军，规范的护理干预可有效降低卧床病人常见并发症的发生[23]。

3.2.3 高血压 血压升高可导致血流动力学改变、血管壁损伤[24]，而血管壁损伤又是血栓的高发因素。股动脉置管溶栓病人由于手术原因血管的完整性被破坏，持续升高的血压加重血管损伤。长期血压升高导致下肢动脉硬化，使下肢血运差，管腔不同程度的狭窄甚至闭塞导致溶栓失败。血压升高后导致血流动力学改变，加重了出血、血肿、假性动脉瘤形成的风险[25]。

3.2.4 吸烟 经严格的人群及动物实验证明，吸烟对循环系统可产生明显损害作用。具体表现为吸烟引起血液黏度和红细胞压积增高[26]；吸烟促使凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血时间缩短，血液处于高凝状态，不仅影响置管后的抗凝溶栓效果，也加大了导管内血栓形成的可能性[27]。本研究可能因样本数较小，且病人中吸烟者占比较大，不能完全反映吸烟与并发症发生的直接相关性。

3.2.5 年龄 Sado 等[28]研究表明，年龄是动脉置管术后发生皮下出血、血肿的独立危险因素，但在本研究中由于年龄因素导致的并发症发生率差异无统计学意义，造成这一结果的原因可能与本研究病人年龄普遍偏大、分布较集中有关。

4 小结

随着老龄化进程的加快，下肢动脉病变病人越来越多，病情呈进行性发展，严重影响老年人生活质量。本研究显示，老年病人经股动脉置管溶栓可有效缓解病人缺血症状，减轻病痛。但置管同时会出现置管处出血、血肿、脱管、拔管、肺部感染、尿路感染等并发症。因此，应根据病人具体情况，给予危险因素评估，向医生提供信息，给予病人高效管理，保证病人安全，减少并发症的发生，以提高病人满意度。