神经外科护士预防误吸知信行问卷的编制及信效度检验

詹昱新，杨中善，李素云

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北430000）

误吸是指进食或非进食时，吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程[1]。误吸发生后会导致吸入性肺炎，严重者梗塞气道致病人死亡，严重威胁病人生活质量和生命安全。重型颅脑外伤、脑卒中、听神经瘤等神经外科疾病导致病人意识障碍、舌咽神经受损致病人吞咽困难。研究显示，吞咽困难病人误吸发生率超过40%[2]。病人住院治疗过程中，护士是其主要照顾者，护士的行为对病人的结局有直接的影响，而行为的改变是基于正确的知识和积极的信念和态度[3]。本课题组前期已完成了神经外科ICU 病人行肠内营养支持预防误吸的最佳证据总结[4]，在此基础上编制神经外科护士预防肠内营养支持病人误吸的知信行问卷，并检验其信效度，为测评神经外科护士预防误吸知识、态度和行为现状提供评价工具，旨在为临床护理实践制定培训、干预决策方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 预试验对象 将神经外科护士按高级、中级和初级职称进行分层，然后采用分层随机抽样方法抽取20 名护士进行预调查，对问卷的语句、语义进行修改。间隔2 周再次调查，检验重测信度。护士职称：高级2人，中 级10 人，初级8 人；年龄24～48（31.45±5.32）岁；文化程度：本科19 人，专科1 人；工龄：＞10 年者4人，工作5～10 年者8 人，＜5 年者8 人；在ICU 工作时间≥2 年 者14 人。

1.1.2 问卷调查对象 采用便利抽样方法，于2019 年1 月—2 月抽取湖北省19 所三级甲等医院神经外科护士进行调查。本问卷条目数为42 个，样本量应为条目数的5～10 倍[5]，考虑到无效应答问题，确定样本量至少为504 人。其中男26 人，女497 人；职称：高级86 人，中 级252 人，初 级185 人；年 龄21～50（30.04±5.53）岁；文化程度：硕士4 人，本科441 人，专科78 人；工龄：0.5～31.0（8.03±5.93）年；ICU 工龄≥2 年165 人。纳入标准：①具有护士执业资格证书；②从事神经外科护理工作≥6 个月；③自愿参与本研究。排除标准：①实习护士、进修护士及轮转护士；②1 年内累计休假、外出进修学习等原因不在岗≥3 个月。

1.2 方法

1.2.1 初始问卷的编制 以“知信行”为理论指导框架[6]，遵循循证护理方法获取神经外科ICU 行肠内营养支持病人预防误吸的最佳证据[4]，结合神经外科部分护士半结构式访谈结果，经院内相关专家（包括临床营养师、神经外科科护士长、神经外科重症医生、外科总护士长和护理部副主任）函询，编制神经外科护士预防误吸的知信行初始问卷，包含知识、态度、行为3 个维度，共42 个条目。邀请5 位专家对初始问卷的内容效度进行2 轮函询，专家遴选标准：①从事临床工作20年以上；②博士学历；③副高级及以上职称；④在三级甲等医院从事临床护理管理、营养管理和医疗专家。以邮件形式将问卷内容与评价标准发给专家，请专家评价问卷每个条目与主题的相关性，采用Likert 4 级评分法，“完全不相关”“必须修改否则不相关”“比较相关”“非常相关”依次计1～4 分。第1 轮评价后修改2个条目：①将行为部分“用氯已定漱口液行口腔护理”改为“每天2 次行口腔护理改善口腔卫生”。②将行为部分“管饲病人在喂养前用射线确认置管位置”改为“管饲病人在喂养前确认置管在胃内”。修改原因：①研究表明，普通病人使用其他产品如牙膏行口腔护理也是有效的[7]；②由于置管材质不同及每次使用射线检查的费用和辐射，导致射线确认置管位置的局限性，但是仍应在喂养前确认置管位置，可选择教科书上介绍的常规检查胃管在胃内的3 种方法。经过2 轮专家函询后形成初始问卷。

1.2.2 正式问卷的编制 采用初始问卷进行预调查，根据所得数据进行问卷条目筛选，删除不符合要求的条目，最终形成正式问卷。删除标准：①区分度分析法：评价问卷条目的敏感性，删除得分前27% 和后27%决断值（CR）没有达到显著标准的条目。②相关系数法：评价各条目与各维度、总分的相关性，反映问卷条目的代表性，删除相关系数小于0.4 的条目。③内部一致性信度分析法：从内部一致性角度筛选条目，删除或者修改在去除此条目后对整体问卷各维度的Cronbach's α 系数产生较大影响的条目。④因子分析法：评价问卷条目的结构合理性，表示条目与因子关系的程度，删除所属因子载荷量小于0.4 的条目。⑤探索性因子分析法：删除未纳入提取公因子中的条目。

1.2.3 资料收集 通过问卷星形式发放问卷，发放问卷前，向所选调查医院神经外科护士长详细讲解问卷调查目的、意义和正确填写方式，提高护士参与度与答题有效性。最终发放662 份问卷，回收574 份问卷，其中有效问卷523 份，有效回收率为91.1%，回答问卷时间约为10 min。通过问卷星将数据导出Excel，经双人校对确保数据转录正确。

1.2.4 统计学方法 采用Epidata 3.1 软件对数据进行双人录入，采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。采用内容效度指数（CVI）进行内容效度检验，采用探索性因子分析法和验证性因子分析法进行结构效度检验，采用Spearman-Brown 折半信度、Pearson 相关性分析及Cronbach's α 系数进行信度检验。

2 结果

2.1 问卷内容 最终问卷内容包括3 部分：①问卷说明，介绍问卷的背景、目的以及如何正确填表。②一般资料，包括性别、年龄、文化程度、工龄等。③正式问卷，共39 个条目，均为陈述句。知识维度共14 个条目，每题选项为“否”“不确定”“是”，依次计1～3 分；最低14 分，最高42 分，得分越高，说明神经外科护士对误吸预防相关知识掌握得越好。态度维度共10 个条目，按Likert 5 级评分法从“完全不同意”到“非常同意”依次计1～5 分，最低8 分，最高40 分，得分越高，说明神经外科护士对误吸预防的相关态度越积极。行为维度共15 个条目，按Likert 5 级评分法从“从不这样”到“总是这样”依次计1～5 分，最低17 分，最高85 分，得分越高说明神经外科护士对误吸预防的相关实践行为越好。

2.1.1 预防误吸知识维度具体内容 K1：误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道的过程；K2：需要跨专科团队管理误吸高风险病人，团队包括医生、护士、语言病理学家、营养师和康复师；K3：病人入院72 h 内评估与识别行肠内营养支持病人的误吸风险；K4：误吸的高风险因素包括年龄大于50 岁、意识、体位、开放气道、口腔卫生、胃食管返流、护患比、转运、神经功能缺陷、顽固性呃逆和恶心呕吐；K5：需要语言病理学家详细评估有误吸高风险病人的吞咽功能和临床症状；K6：可以通过改变食物稠度来预防误吸；K7：意识水平下降的病人有误吸高风险，意识水平好转之前可以尝试经口喂食；K8：确认置管在胃内的金标准是用射线确认胃管位置；K9：有误吸风险的病人应从低容量持续性喂养开始，可通过幽门后置管改变喂养水平、使用药物促进胃动力；K11：推荐行肠内营养支持的重症病人，床头应抬高30～45°、使用姿势技巧如下颌内收位、每天两次使用氯己定漱口液来改善口腔卫生，可预防误吸；K12：开放气道病人可行声门下吸引以预防误吸；K13：行肠内营养的重症病人在没有临床症状情况下，不应常规监测胃残余量；K14：当病人出现临床情况改变（如腹痛、腹部膨隆、血流动力学改变或总体情况恶化），需监测胃残余量；K15：蓝色食用染色剂或任何染色药物以及葡萄糖氧化酶试剂不应被用作肠内营养误吸的标志。

2.1.2 预防误吸态度维度具体内容 A1：我认为肠内营养支持病人发生误吸后严重危及病人生命；A2：我认为预防误吸需要医生、护士、语言病理学家、营养师和康复师的多学科合作；A3：我认为护士在管理误吸高风险病人工作中发挥重要作用；A4：我同意使用标准吞咽困难评估量表对肠内营养支持病人进行常规评估；A5：我认为早期准确识别误吸的高危因素有助于筛查误吸；A6：我同意对肠内营养支持病人采取集束化措施有助于预防误吸；A7：我认为临床护理工作中护士应掌握肠内营养支持病人预防误吸的相关知识；A8：我希望接受肠内营养支持病人预防误吸的相关知识的专业培训；A9：我希望掌握肠内营养支持病人发生误吸时的处理干预方法；A10：我希望提高自身对肠内营养支持病人预防误吸的关注程度。

2.1.3 预防误吸行为维度具体内容 P1：在日常工作中，我会参与对误吸高风险病人的跨专科团队管理工作；P2：在日常工作中，我能根据标准吞咽困难评估量表（SSA）对肠内营养支持病人进行评估；P3：在日常工作中，通过评估病人病情，我能识别行肠内营养支持病人的误吸高危因素；P4：在日常工作中，我通过指导病人及家属改变食物的黏稠度来预防误吸；P5：在日常工作中，我会指导家属在病人意识水平好转之后才开始经口喂食；P6：在日常工作中，在管饲病人的喂养前我能够主动采用2 种以上方法以确认置管在胃内；P7：在日常工作中，我对有误吸风险的病人从低容量持续性喂养开始；P8：在日常工作中，我能够对有误吸风险的病人通过幽门后置管改变喂养水平降低误吸高风险；P11：在日常工作中，我通过对行肠内营养支持的重症病人将床头抬高30～45°来降低误吸风险和呼吸机相关性肺炎（VAP）；P12：在日常工作中，我通过对有误吸风险病人使用姿势技巧如下颌内收位预防误吸；P13：在日常工作中，我通过每天至少两次行口腔护理改善口腔卫生预防误吸；P14：在日常工作中，我通过对开放气道病人行声门下吸引操作；P15：在日常工作中，肠内营养的重症病人在没有临床症状情况下，我不会常规监测胃残余量；P16：在日常工作中，当病人出现临床情况改变时（如腹痛、腹部膨隆、血流动力学改变或总体情况恶化），我会监测胃残余量；P17：在日常工作中，我不会将蓝色食用染色剂或任何染色药物以及葡萄糖氧化酶试剂会用作肠内营养误吸的标志。

2.2 信度分析 对问卷进行各维度和总问卷的Cronbach's α 系数检验，测得知识、态度、行为3 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.847，0.816，0.836，总问卷的Cronbach's α 系数为0.872。说明本问卷的内部一致性较好。3 个维度的折半信度分别为0.813，0.806，0.862，总问卷的折半信度为0.888。对本科室分层随机抽样的20 人间隔2 周进行问卷调查，测得3个维度的重测信度分别为0.924，0.913，0.875。

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度 专家根据各条目陈述内容与维度间的一致性程度进行4 点计分法[8]。条目水平的内容效度指数(I-CVI)根据专家评价结果确定，本问卷的I-CVI为0.8～1.0，预防误吸知识、态度、行为3 个维度的量表水平的内容效度指数(S-CVI)分别为0.986，1.000，0.988。

2.3.2 结构效度 对问卷的42 个条目再次进行探索因子分析，结果显示KMO 值为0.839，Bartlett 球形检验的χ2值为15 335.672，自由度为861，P＜0.001。当P＜0.05，KMO 值＞0.7时适合做因子分析[9]。采用主成分分析法，按照特征值大于1 的标准提取公因子，共提取10 个公因子。对知识、态度、行为各维度分别进行因子分析，累计解释变异量分别为25.899%、18.499%、28.641%，累计各条目公因子载荷为0.404～0.944，均有统计学意义，各因子的特征根大于1，解释总变异量为73.029%。旋转后的成分矩阵显示，第2 个因子K12 所包含的题项与原问卷结构略有不同，考虑到K12 为反映神经外科护士对预防误吸的气道管理知识维度的重要内容，经专家讨论后决定仍将此条目保留在知识维度中，同时删除了在各个因子的载荷＜0.4 的3 个条目（知识维度中K10：血管紧张素转化酶抑制剂对有误吸高风险的脑卒中病人是有益的；行为维度中P9:在日常工作中，我能够对误吸高风险病人使用药物促进胃动力；P10：在日常工作中，我能够对误吸高风险的脑卒中病人使用血管紧张素转化酶抑制剂），最终形成了39 个条目的最终问卷，因子载荷分析结果见表1。

表1 神经外科护士预防误吸知信行问卷的因子载荷（n=523）

（续表）

3 讨论

3.1 问卷编制的必要性和科学性 神经外科病人因疾病的特殊性是发生误吸的高危人群，病人发生误吸后对病人的危害和对科室及当班护士的不良影响毋庸置疑[10]。护士应掌握预防误吸的护理方法并将其转化为实际行动，如何提高护士的临床执行力，首先应了解护士的知识、态度和行为现状[11]。国内关于预防误吸的知信行问卷较少，刘华龙等[12]编制了高龄病人主要照顾者误吸预防知信行问卷，信效度较好，但是由于目标人群不同，其知识结构不足以满足护士的需求。本研究基于课题组循证实践项目前期成果“神经外科ICU 行肠内营养支持预防误吸的最佳证据总结”，检索了12 个数据库，纳入12 篇文献，包括3 篇临床决策、1篇证据总结、3 篇指南等，严格按照循证方法学进行证据总结，在知信行理论的基础上建立问卷框架，对神经外科护理人员进行半结构式访谈，对专家进行函询，充分考虑目标人群的实际情况构建问卷条目，通过了解神经外科护理人员对预防误吸的知信行现状，聚焦存在的问题，提供培训和管理决策的依据，同时可以客观评价护理培训和护理管理的效果与质量，充分保证了问卷编制的必要性和科学性。

3.2 问卷的信度分析 信度即问卷测量结果的可靠性、稳定性和一致性，反映测量的精确度。一般指同一种测定方法对同一对象重复测量，由随机误差引起测量结果的变异程度[13]。问卷回答时间约10 min，有效回收率为91.1%，说明该问卷具有可接受性。知识、态度、行为各维度的重测信度分别为0.924，0.913，0.875，Cronbach's α 系 数 分 别 为0.847，0.816，0.836。一般认为对于一个新研制的工具，信度达到0.7 可接受，＞0.8 为较好[14]。本问卷各维度的重测信度和内部一致性均＞0.8，说明本问卷具有较好的信度。

3.3 问卷的效度分析 效度即问卷的有效性和正确性，是指问卷确实测定了拟打算测定的特征以及测定的准确程度[13]。内容效度指问卷测量的内容与调查目的和要求的符合程度。研究者认为当专家数≤5 人时，I-CVI 为0.8～1.0，S-CVI 至少应达到0.8[15]。经两轮函询后本问卷I-CVI 为0.8～1.0，知识、态度、行为3个维度的内容效度为0.986，1.000，0.988。因有1 名专家认为K15 和P17“蓝色食用染色剂或任何染色药物以及葡萄糖氧化酶试剂不应被用作肠内营养误吸的标志”与预防误吸无关，致使这两个条目的内容效度为0.8，其余均为1.0。所以临床护士须知晓并确保其不再继续使用。与专家沟通后，专家同意课题组的意见。结构效度说明问卷的测量正确地验证设计者的理论构想的程度。经Bartlett 球形检验和KMO 值计算后，本问卷适合采用探索性因子分析检验问卷的结构效度，设 特 征 值＞1 时，3 个 维 度 分 别 提 取3 个、3 个、4 个 公因子，各维度累计解释变异量分别为25.899%、18.499%、28.641%，解释总变异量为73.029%；累计各条目在公因子的载荷为0.611～0.944，均＞0.4。一般认为各条目因子载荷＞0.4，且公因子累计解释变异量＞40%较好[16]，本问卷具有较好的结构效度，从知识、态度、行为3 个维度全面涵盖了神经外科护士预防误吸的评估内容，能客观地反映护士的知信行水平。

4 小结

本研究初步编制了神经外科护士预防误吸的知信行问卷，具有较好的信度和效度，可用于调查神经外科护士预防误吸的知信行现状，为开展针对性的培训和管理提供依据。由于受研究时间的限制，本研究仅调查湖北省内的三级甲等医院，以问卷星形式进行网络调查，样本质量和样本回收率不能控制，推广性受到限制，有待进一步验证和完善。