使用刚性引导技术行支架置入术治疗结直肠癌梗阻的疗效分析

许琳惠 任建庄 段旭华 陈鹏飞 张文广 万里 王家兴 邝东林 李方正 韩新巍

近年来，随着肿瘤发病率的上升，肿瘤引起肠梗阻比例也逐渐增加，癌性肠梗阻逐渐成为结直肠梗阻的主要病因[1]。急性肠梗阻患者可因严重腹胀而导致消化道穿孔，由于病情较急，需快速有效地解除肠梗阻症状，否则将危及生命。自膨式金属支架作为一种术前过渡治疗方案或姑息性的治疗手段，能有效缓解肠梗阻症状。然而，由于肠道闭塞及远端肠道严重迂曲、扩张、成角等原因，导丝及支架输送系统难以到达病变位置，易导致手术失败。本研究回顾性分析2014年1月至2018年9月使用刚性引导技术行金属支架置入术治疗的77例结直肠癌梗阻患者的临床资料，旨在探讨数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）下使用刚性引导技术行金属支架置入术治疗结直肠癌梗阻的可行性、临床疗效及并发症。

资料与方法

一、患者资料

纳入2014年1月至2018年9月在郑州大学第一附属医院使用刚性引导技术行金属支架置入术治疗的77例结直肠癌梗阻患者的临床资料，平均年龄为（65.4±19.8）岁。纳入标准：①有腹痛腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状，腹部平片可见不同程度的肠管扩张及液体平面；②因肠道肿瘤、癌性转移或术后肿瘤复发等病变引起肠道狭窄并肠梗阻。排除标准：①排除动力性肠梗阻、绞窄性肠梗阻和肠系膜血栓形成等有血运障碍者；②因癌症复发出现大网膜、肠道广泛转移者；③怀疑腹膜炎、肠坏死或肠穿孔者。根据上述标准纳入研究的77例患者基线资料如表1所示。

二、治疗方法

1.同轴技术置管造影：患者平卧位于DSA检查床上，将0.035英寸亲水膜导丝、5F单弯导管和8F导引导管同轴插入肛门，导丝及导管配合下通过结直肠癌狭窄段，固定导丝及单弯导管，回拉8F导引导管造影了解肠道梗阻位置、狭窄程度及长度。

表1 研究对象的临床特征

2.刚性引导技术进行支架释放：当亲水膜导丝或斑马导丝支撑力不够或肠道曲度大时，可尝试采用以下方式，进行引导支架释放：①交换Amplatz导丝或加硬导丝，其具有较高支撑力、较硬，适用于扭曲的肠道释放，缺点是长度较短，对于升结肠的病变，难以到达病变位置；②双导丝引导：可采用两个导丝引导（Amplatz导丝和泥鳅加硬导丝），支撑力明显增加；③双鞘管引导：一个鞘管起支撑作用，顺直迂曲肠管时，另一个鞘管做为输送系统释放支架。

3.支架的选择：本研究均采用Niti-S太雄无覆膜支架。为支架缩短留出空间，其长度应超出狭窄处2 cm～3 cm，直肠支架应在齿状线附近至少2 cm处展开。

4.术后治疗：结直肠癌根治、肠管一期吻合术均由胃肠外科医师完成。支架放置待肠管水肿消除后进行外科手术治疗，手术方式根据肠管情况、肿瘤位置、分期等进行选择。部分患者根据肿瘤的病理类型及病情辅助化疗。患者在随访期间继发于肿瘤向内生长的支架再闭塞，通过放置第二支架来缓解阻塞。

三、疗效评估和术后随访

临床成功定义为：术后72 h内患者有肠道减压的临床证据（腹痛、腹胀减轻，可经肛门排气排便）或有腹部平片或CT提示肠梗阻症状较前缓解。

术后随访：术后随访12个月。记录行结直肠癌根治术后不良事件和保守治疗患者支架通畅时间。

结 果

一、支架置入术情况

77例结直肠癌患者，成功置入支架85枚，技术成功率为100%，中位手术时间50 min（30～240 min）。其中6例患者因狭窄段较长置入2枚金属支架；1例患者术中造影发现两处狭窄，置入3枚金属支架（1枚横结肠＋2枚降结肠）。患者术前测量脐水平的腹围为（107.8±12.1）cm，术后24 h降至（83.9±8.2）cm，缩小程度为（23.4±11.2）cm，术后腹胀缓解时间为1.9 d（1～6 d）。肠梗阻症状完全治愈62例（80.5%），症状改善9例（11.7%），症状无改善6例（7.8%），临床成功率为93.5%（72例）。3例（3.9%）患者出现腹痛症状，1例（1.3%）患者出现少量便血，无患者发生支架移位。没有与使用坚硬的导引鞘有关的并发症。典型病例如图1～2所示。

二、支架放置成功病例的转归

26例患者中，TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例，于金属支架置入术后5～14 d行外科手术治疗，无伤口感染、肠漏、肠梗阻并发症，随访12个月，3例患者因腹腔多发转移死亡，生存率为86.5%。51例姑息性治疗患者支架通畅率1个月时为92.2%，3个月时为84.7%，6个月时为68.4%，12个月时为46.9%。15名患者在随访期间肿瘤长入支架内部或支架近心端闭塞，通过放置第二个支架来缓解阻塞。

讨 论

根据美国癌症协会和2017年结直肠癌统计数据表明[2-3]，结直肠癌是美国最常见的恶性肿瘤之一，是2018年全球第二大癌症死亡原因。既往研究表明[4]，原发性结直肠癌患者中有8%～29%存在恶性肠梗阻。既往，急诊手术一直是恶性肠梗阻的主要治疗方法，20世纪90年代，自膨式金属支架的出现，成为急性肠梗阻患者治疗的分水岭[5]。自膨式金属支架置入具有较好的减压效果，作为手术的桥梁时，能减少术后并发症，降低永久性造口率。对于姑息性治疗的患者，能明显改善患者生活质量[6-8]。

本研究对77名结直肠癌梗阻的患者实施金属支架置入术，进行肠道减压，技术成功率100%，临床成功率为93.5%。尽管肠道支架置入术在技术上取得了很高的成功率，但减压可能会失败。本研究中，症状无改善6例，其中1例患者由于支架释放膨开之后未能覆盖整个狭窄长度，未能立即实现减压，再次放置一个支架以后，患者症状明显缓解。另2例患者，存在其他梗阻部位。其余3例分析减压失败的原因为：支架扩张不完全；支架移位；潜在的运动障碍；粪块堵塞等。与其他相关研究比较[9-10]，本研究临床成功率大致相同，差异无统计学意义。

然而，由于导丝及导引导管无法通过梗阻段，肠管距离长及弯曲度大使支架释放系统不能到达病变位置等原因，常常导致手术失败[11]。为了克服这些技术上的困难，笔者根据近年来的技术经验，现总结DSA下能改善肠道金属支架置入术的技术建议，期望能将结直肠支架置入术适应证扩展到那些难治或不能治疗的患者。

对于自膨式金属支架置入术治疗结直肠梗阻的过程中，笔者体会如下：

（1）由于肿瘤组织的生长，结直肠恶性梗阻基本都是完全性梗阻，肠道狭窄部位可完全阻塞或仅有一细小空隙，导丝难以通过狭窄段，可通过导管间断注射空气及生理盐水或碘造影剂扩张显示出结直肠轮廓及狭窄间隙，导丝再反复尝试通过闭塞段。其间导丝尽量不要成襻，且成襻导丝易滑入结肠袋而不易进入潜在间隙；使用硬力强行通过狭窄段，易造成肠穿孔。可调试DSA角度，使导管头端与狭窄段方向尽量保持一致，并正对着狭窄段开口处，再反复转动导丝头端朝向开口处，可增加通过狭窄段的概率。

图1 金属支架置入术治疗降结肠严重狭窄病例。1A：腹部平片示腹腔内见肠腔积气，见宽大液气平面；1B：造影显示降结肠严重狭窄，仅有一缝隙通过造影剂；1C：导丝导管配合下成功通过狭窄段，放置支架成功；1D：术后3天复查腹部平片：支架膨胀良好，部分肠腔胀气及液气平面明显好转

远端结肠冗长和严重迂曲使金属支架输送装置难以到达狭窄段，特别对于升结肠及回盲部的狭窄。放置结肠支架常用的是斑马导丝，其长450 cm，润滑性极佳，渐变结构设计，扭转性好，易于通过曲折和受限部位，但是支撑力相对较弱，虽然导丝能到达病变部位，但是由于肠管迂曲，角度较大等原因，使支架输送系统难以沿着导丝到达病变位置。为解决这个难题，我们的经验是，可采用刚性导管鞘的同轴技术、双鞘管技术、双加硬导丝技术顺直肠管。例如可经肠管引入12F长鞘或者加硬导丝以顺直迂曲的肠管，并防止导管因角度较大“反弹”脱出，无法通过折角处，使其更为快速高效的到达病变处并完成支架的释放。

图2 金属支架置入术治疗结肠迂曲合并狭窄病例。2A及2B：造影显示降结肠迂曲、冗长；2C：采用双鞘技术，经肛门再引入一8F导管及Amplatz导丝，可见迂曲肠道顺直，粗箭头：泥鳅加硬导丝，细箭头：Amplatz导丝；2D：导丝导管配合下支架成功通过迂曲段到达狭窄部位，金属支架放置成功

本研究均采用自膨式金属裸支架，能够产生高径向力以缓慢扩张支架狭窄段和固定支架位置，因自膨式裸支架释放后可轻微嵌入肿瘤组织内，支架置入数小时内缓慢膨开，故不建议行支架置入后常规球囊扩张。由于结肠支架为自膨式支架，其具有一定的短缩率，为了释放定位精确，具有良好的贴壁性，选择的支架应大于病变长度2 cm～3 cm。在一些研究中，覆膜支架移位的风险较高，并显示在整个支架开通时间上无显著差异[12-13]。一项Meta分析的研究结果表明[8]，未覆盖的支架具有优越性，表现为并发症少，支架移位率低，通畅时间较长。为了克服裸支架因肿瘤向内生长，造成再狭窄问题，有学者[14]提出放置肠道双支架，双支架由两个支架组成：外部部分覆膜支架和内部裸镍钛合金支架，外部覆膜支架可防止肿瘤向支架边缘生长，降低再狭窄率，内部裸支架可减少覆膜支架移位的概率。这种新型覆膜-裸支架的临床疗效需要我们进一步研究探讨。

总之，DSA下结肠支架置入术是治疗结直肠癌性肠梗阻的一种安全且有效的治疗措施，同时采用刚性的同轴技术等可提高结肠支架置入术的成功率。