大动脉粥样硬化性前循环脑梗死患者临床特征及预后影响因素分析*

贺东红，黄亮星

陕西省榆林市第二医院神经内科(榆林719000)

急性脑梗死(Acute cerebral infarction，ACI)治疗决策及预后复发风险在很大程度上取决于起病原因。前循环梗死是临床最为常见的ACI类型，是颈内动脉供血障碍引发的脑血管疾病[1]。大动脉粥样硬化前循环脑梗死(Atherosclerotic anterior cerebral infarction，ACCI)是前循环梗死的主要病因之一[2]。影像学检查显示，ACCI临床特征与其他病因所致的前循环梗死间存在明显差异[3]。不同原因所致ACI预防及预后原则不同。为进一步了解ACCI的临床特征及影响患者预后的危险因素，笔者对106例ACCI患者临床资料进行了回顾性分析。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年6月至2018年6月在本院神经内科接受治疗的ACCI患者106例为研究对象。患者中男79例，女27例；年龄41～90岁，平均(63.49±10.76)岁；吸烟史者44例；合并症：糖尿病28例、高血压65例；短暂性脑缺血发作(TIA)或ACI 病史18例；NIHSS评分1～13分，平均(7.40±2.86)分。病例纳入标准：①符合TOAST分型中大动脉粥样硬化型，即磁共振弥散加权成像提示为颈内动脉性ACI，血管造影或经颅多普勒超声检查证实大脑中动脉或颈内动脉出现狭窄或存在粥样硬化斑块，且为责任血管[4]；②入院后接受经胸心脏超声、心电图、血常规、肝肾功能、血脂、血糖等基础检查；无凝血系统病变。排除标准：①TOAST分型为其他类型，如心源性栓塞型、血管炎等；②内在自身免疫系统疾病；③肝肾功能严重异常；④大脑中动脉、分支动脉等病变类型。

2 研究方法

2.1 数据收集：入院时收集患者性别、年龄、吸烟史、合并症、既往病史、入院时临床特征、NIHSS评分、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸、同型半胱氨酸(HCY)、纤维蛋白原(Fib)水平，记录继发肺部感染情况。

2.2 治疗及随访：患者均给予规范化综合治疗。治疗后接受随访，采用改良版Rankin(mRS)评分量表评估患者发病后6个月时转归，mRS≥3分则为预后不良，否则为预后良好。

结 果

1 ACCI临床特征 106例患者中55例在入院时即出现单侧肢体无力(51.89%)、51例单侧肢体麻木(48.11%)、22例存在意识障碍(20.75%)、18例大小便失禁(16.98%)、17例头痛(16.04%)、15例失语(14.15%)、11例存在构音障碍(10.38%)、9例头晕(8.49%)、2例出现共济失调(1.88%)。

2 ACCI患者预后影响的单因素分析 随访6个月时，入选者中43例预后不良(mRS评分3～6分)，63例预后良好(mRS评分0～2分)。单因素分析显示，预后良好组与预后不良组年龄、合并糖尿病占比、入院时HbA1c、血尿酸、HCY、Fib水平及继发肺部感染占比间差异具有统计学意义(P<0.05)；而两组性别、合并高血压、既往有吸烟史、TI或ACI 史占比及入院时NIHSS评分间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 ACCI患者预后影响的多因素 Logistic回归分析以预后为应变量Y，预后不良取值为0，预后良好者取值为1，以年龄、合并糖尿病、入院时HbA1c、血尿酸、HCY、Fib水平及继发肺部感染情况为协变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，ACCI患者年龄、入院时HbA1c、血尿酸、HCY、Fib及继发性肺部感染均是影响其预后的危险因素。见表2。

表1 ACCI患者预后影响的单因素分析

续表

组 别n入院时NIHSS评分(分)HbA1c(%)LDL(mmol/L)血尿酸(mmol/L)HCY(μmol/L)Fib(mmol/L) 继发肺部感染[例(%)]是否不良组438.00±2.667.01±2.193.02±1.15564.74±88.0818.07±4.823.88±1.35 27(62.79)16(37.21)良好组637.08±3.116.31±1.382.87±1.26468.86±78.5715.22±3.943.21±0.92 19(30.16)44(69.84)χ2/t值—1.5872.0150.5872.1983.3353.07811.079P值—0.1160.0430.4450.0300.0010.0030.001

表2 ACCI患者预后影响的多因素Logistic回归分析

讨 论

前循环梗死发病率、致残、致死率是较后循环性梗死更高的缺血性脑血管疾病，常会引发偏瘫、失语，甚至意识障碍、脑疝等，给患者自身家庭及社会带来沉重的负担。ACI是包括高龄、吸烟、嗜酒、糖尿病、高血压、血脂异常等在内的各种危险因素协同作用引发的疾病，其中最引人注目其引发的大动脉粥样硬化斑块形成。临床报道，前循环梗死患者双侧大动脉内不稳定型斑块检出率远高于后循环梗死组[5]。ACCI患者血管内斑块受炎性因子刺激及血流冲剂，容易引发溃疡，出现不稳定性脱落等不良后果。国内一项大型前瞻性研究显示，前循环梗死患者急性期功能残障发生率显著高于后循环梗死患者[1]。本研究统计结果显示，ACCI患者入院时临床特征主要表现为单侧肢体无力、麻木、意识障碍和大小便失禁等。该结果与王芳等[6]报道的前循环梗死患者主要临床症状相一致。

单因素对比和多因素Logistic回归分析显示，年龄、入院时HbA1c、血尿酸、HCY、Fib及继发性肺部感染均是影响ACCI患者预后的危险因素。①年龄：年龄是影响机体基础功能的重要因素之一。老年和高领人群新陈代谢功能下降，机体免疫力低下，对大动脉供血不足耐受性差，脑功能损伤恢复能力和代偿能力显著下降，同时容更易并发各脏器功能障碍性病变，故临床预后可能相对青壮年群体较差，该结果与其在后循环梗死患者中的作用效果相类似[7]。②HbA1c：HbA1c是一项可相对准确的反映测定前8～12周机体血糖水平良好指标，已被美国糖尿病协会指定为糖尿病诊断标准。有报道称，在预测罹患糖尿病和心血管疾病风险方面，HbA1c水平的评估比空腹血糖更具优势[8]。脑梗死发病后机体会出现严重的应激反应和胰岛素抵抗现象，导致应激性高血糖发生。机体高血糖水平可通过多种途径对神经功能产生损伤：一方面，高血糖会造成血液黏稠度增加，血液流速变缓，加剧脑部缺血缺氧状态；另一方面，高血糖可对NO释放产生抑制作用，影响血管舒张功能；同时，高血糖还会增加脑组织部位乳酸生成，加重神经损伤；此外，报道指出，高血糖会促进钙离子内流，增强机体炎症反应，导致神经元氧化损伤，加重脑梗死引发的神经损伤，从而影响患者预后[9-10]。韩西娟等[11]在分支动脉粥样硬化预后影响因素分析中发现，HbA1c与该类患者预后不良有关。本研究在ACCI预后不良因素分析中，得到相似结论。③血尿酸：血尿酸是嘌呤在黄嘌呤氧化酶或脱氢酶作用下生成的。研究显示，不同浓度尿酸对急性脑缺血患者脑组织作用不同，适宜浓度血尿酸对大脑具有保护作用[12]；高水平血尿酸具有稳定血小板聚集和增强血栓形成等作用。一项针对非洲黑人701例脑卒中患者的研究显示，脑卒中患者血尿酸升高与死亡之间存在独立关系(HR=1.740，95%CI 1.305～2.320)，且高尿酸血症是脑卒中后3个月内功能预后不良的独立预测因子(OR=2.482，95%CI 1.399～4.404)[13]。④HCY：HCY主要由肾脏中合成的非必需氨基酸。研究显示，高水平HCY与ACI发生及预后具有重要相关性，其对ACI的危险程度甚至高于糖尿病、高血压等因素[14]。赵日光等[15]分析显示，前循环梗死患者血清HCY水平显著高于后循环梗死者，随着血清HCY水平升高，前循环脑梗死危险性上升。⑤Fib：Fib是一种肝脏中合成的可溶性糖蛋白分子，具有调节血液黏度和炎症细胞分泌功能，影响血小板聚集和内皮细胞功能等作用，可通过多种途径促进动脉粥样硬化形成，影响脑血管疾病发生发展及预后。李慎军等[16]研究显示，发病24 h内高Fib是ACI患者发病后6个月时预后不良的独立危险因素，发病24 h内高Fib水平ACI患者发病后6个月内生存率普遍较低。吴钢等[17]在一项针对分析后循环脑梗阻危险因素及预后判定的研究中发现，Fib≥4.0 g/L是影响后循环脑梗死预后不良的危险因素(OR=2.318，95%CI 1.391～3.891)。夏树剑[18]对比分析显示，前循环脑梗死患者血清Fib水平明显高于后循环脑梗死患者。本研究结果显示，ACCI发病6个月预后不良患者血清Fib水平明显高于预后良好组，高水平HCY是影响患者预后的独立危险因素。⑤继发性肺部感染：ACCI患者机体内环境紊乱和免疫失衡相对较为严重，故继发肺部感染的风险较高。有报道显示，ACI患者中继发性肺部感染发病率可高达20%，高龄、吞咽困难、意识障碍和插管等侵入性操作行为等均与继发肺部感染有关，且继发感染者预后不佳[19]。黄双丽[20]在前循环大面积脑梗死患者预后分析中发现，继发性肺部感染是导致该类患者预后死亡的危险因素之一(OR=8.298，95%CI 2.530～8.363)。本研究在针对ACCI预后的分析中得到相似结论。

综上所述，ACCI发病容易引发单侧肢体无力、麻木、意识障碍和大小便失禁等症状，临床在ACCI防治中可将年龄、HbA1c、血尿酸、HCY、Fib作为判断ACCI风险和干预效果的指标。