李应存教授运用敦煌养阴清热法治疗阴虚胃热型痰证经验

李俊珂，李应存，2*，李鑫浩，叶 红，杨晓轶，吴新凤，季文达，梁永瑞

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃兰州 730000；3.北京中医药大学，北京100029)

敦煌医学作为敦煌学的重要分支学科，融合了中外多个民族的传统医学内容，而中医药学是其中的重要研究领域。其内容涉及理论、诊断、本草、方剂、针灸、临床、养生保健等中医药学中的诸多方面。经过近半个多世纪的研究，敦煌医学取得了令人瞩目的成绩，敦煌医学也在临床运用中发挥了重要作用。李应存教授现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人，兼任中国中医药研究促进会学术流派分会副会长等职务，李教授一直坚持服务于临床，经验丰富，善用敦煌医方治疗疾病。现将李教授运用养阴清热法治疗阴虚胃热型痰证经验加以整理介绍如下。

痰饮[1]是指体内水夜输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦气化作用和肺脾肾的功能活动。三焦司全身气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水液停积为患。联系到五脏，痰饮的生成则与肺、脾、肾功能失调有关。肺居上焦主气，肺气有宣发肃降、通调水道的作用。若因肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰饮。脾居中州，而脾主运化，有输布水谷精微的功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可导致水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液、分清泌浊的职责。若肾气、肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。

李应存教授认为肺、脾、肾三脏之中，脾运失司首当其冲。脾阳虚则上不能输布精微以养肺，水谷不归正化，反为痰饮干肺；下不能助肾治水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。饮邪郁久化热，则表现为饮热相杂之候，治疗时应标本兼顾。

1 敦煌医方痰饮内消方及石龙芮丸

痰饮内消方[2]出自法藏敦煌医学卷子，其编号为P.2565，原文如下：疗痰饮内消方，前胡七分，菴闾子十二分，枳壳十分炙，茯苓十二分，薏苡仁十二分，泽泻八分，细辛七分，柴胡六分，旋覆花六分，上为丸。食后欲消之间，以粥饮，一服三十丸，日再服，不忌之物。

本方以薏苡仁、茯苓、泽泻、菴闾子导水下行。旋覆花、枳壳行痰下气，散积消痞。前胡、细辛祛痰化饮止咳。柴胡升举阳气。

石龙芮[3]出自法藏敦煌医学卷子，其编号为P.2565，原文如下：石龙芮丸，主上热下冷，脾胃气不足，不多消食，纵食无味，不长肌肤。此方宣通荣卫，调中，兼理石气，平胃能食，充实倍力方中。夏服。石龙芮六分，葳蕤四分，枳壳十六分炙，麦门冬十六分去芯，甘草十六分炙，菌桂一分，薯蓣四分，干地黄六分，石斛四分，女曲八分熬香，上十味捣筛，蜜和为丸，丸如梧子大。一服二十丸，日二服，稍加至二十五丸。酒饮任量，体中冷、热服药。禁海藻，太肥滑，难消食。

本方组成以滋阴清热、养胃生津、益气除烦为主。

图1 法国国家图书馆馆藏(编号：Pelliot chinois2565-1石龙芮丸)

2 医案举隅

刘某，男，46岁，2019年6月5日初诊。主诉：咽中有痰，色白质黏难咔，晨起犹甚，口干咽燥，多食，食之无味，眠一般，二便调，舌麻刺痛，重度裂纹舌，舌质红，苔白厚腻，脉细数。中医诊断：痰证。病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚胃燥。辨证：阴虚胃热，治则：以养阴清热为治疗大法，标本兼治。处方：麸炒山药10 g，熟地20 g，硬前胡10 g，柴胡12 g，石斛25 g，麸炒薏苡仁10 g，肉桂3 g，蜜旋覆花包煎12 g，玉竹20 g，炙甘草12 g，通草10 g，盐泽泻15 g，麦冬15 g，麸炒枳壳10 g，茯苓15 g，细辛3 g，焦六神曲10 g，炒苦杏仁10 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年6月11日二诊。处方：麸炒山药10 g，熟地20 g，硬前胡10 g，柴胡12 g，石斛20 g，麸炒薏苡仁10 g，肉桂3 g，蜜旋覆花包煎12 g，玉竹20 g，炙甘草12 g，通草10 g，盐泽泻15 g，麦冬15 g，麸炒枳壳10 g，茯苓15 g，细辛3 g，焦六神曲10 g，炒苦杏仁10 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年6月17日三诊。处方：麸炒山药10 g，熟地20 g，硬前胡10 g，柴胡12 g，石斛20 g，麸炒薏苡仁10 g，肉桂3 g，蜜旋覆花包煎12 g，玉竹20 g，炙甘草12 g，通草10 g，盐泽泻15 g，麦冬15 g，麸炒枳壳10 g，茯苓15 g，细辛3 g，焦六神曲15 g，炒苦杏仁10 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

嘱患者增强体质，消除易感因素，饮食宜清淡，忌肥腻香燥、辛辣之品；注意适当休息，有助于早日恢复健康。不适随诊。

按：脾运不健，法当健脾以复津液运化，杜绝痰饮形成：针对已形成之痰饮，理应化痰除饮，病位在肺应宣降肺气。方中前胡、旋覆花降气化痰平喘；茯苓、薏苡仁甘淡入脾，健脾利湿，以复津液输化，杜绝痰饮形成；泽泻渗水利湿，给痰饮找下出路，四药相配既可防止痰饮形成，又可祛除痰饮；细辛温化痰饮，宣通肺窍，正所谓“病痰饮者当以温药和之”；枳实下气消痞；柴胡升达气机；二药一升一降，调节全身气机，气顺则痰消。脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，素体阴虚或热病后期，胃阴被灼，津液匮乏，无以濡养胃脘，则见食之无味。玉竹、石斛、麦冬滋养胃阴；熟地滋养肾阴；枳壳理气消积；山药补益脾胃，神曲健脾消食，三药合用共奏调中理气之功；佐以肉桂入下焦，温阳散寒，引火归元，并制约君臣药的寒凉之弊；纵观全方，肺、脾、肾兼顾并调理中焦气机，使热去痰消。

3 结语

津液的代谢与肺、脾、肾三脏相关，热盛伤阴多呈肺胃阴伤，阴虚内热又可灼津成痰造成恶性循环。李应存教授运用石龙芮丸方以补肺脾肾之阴，滋阴清热，热去胃阴复，补中有通，调中理气，恢复中焦功能，稍佐热药，寒热并用，凉而不遏，热不伤津。痰饮内消方调理津气，恢复气机升降，以达气顺则津顺，调津重在健脾利湿，既可防止痰饮形成，又可祛除痰饮，为治疗痰饮之良方。