中年卵圆孔未闭致隐源性脑梗死及偏头痛1例

何敏，刘志强，蒋玲霞，屈新辉

（江西省人民医院二部神经内科，南昌 330006）

约30%-40%的急性脑梗死经全面、综合排查仍无法明确病因，被称为隐源性脑梗死（cryptogenic cerebral infarction，CCI）[1，2]。 而卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），右向左分流导致反向栓塞，被认为是CCI的重要病因[3]。研究表明CCI患者中PFO的发生率为40%-50%[4]。因临床症状无特异性，起病隐匿，PFO导致的急性脑梗死常被忽略，未引起足够关注。现将我科收治的一例中年女性，初发急性脑梗死合并先兆性偏头痛，最终明确病因为卵圆孔未闭的病例报道如下。

1 病例资料

患者，女，48岁，因发作性头痛20余年，双眼视物缺损1d于2019年7月22日入院。患者自20余年前始反复感右侧前额部搏动样胀痛，呈阵发性，程度较剧烈，头痛发作前常感双眼闪光、恶心，有时伴呕吐，无视物模糊、视物重影、口齿含糊、肢体乏力等不适，每次持续数分钟至数小时缓解，每2-3个月发作1次，曾诊断偏头痛。昨日患者看手机时突感双眼鼻侧发黑、视物缺损，稍感头顶及后枕部胀痛、头昏，伴行走欠稳，无视物重影、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，以急性脑梗死，偏头痛收入。

既往有高尿酸、痛风病史4年，曾反复发作关节痛风；否认高血压、冠心病、先心病、糖尿病、高脂血症等病史，否认吸烟、饮酒史，否认家族史及遗传病史。

入院查体：T36.6℃，P73 次/min，R20 次/min，BP120/70mmHg，神志清楚，口齿清晰，双侧额纹对称，双侧眼球活动自如，未见眼震。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。双眼粗测视力下降，双眼鼻侧视野偏盲。颈软，无抵抗。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率73次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，病理征阴性，双侧深浅感觉正常，共济检查阴性。入院诊断：⑴急性脑梗死；⑵偏头痛。

辅助检查：血常规、生化、糖化血红蛋白、血栓弹力图（血小板）、血液流变学、凝血全套、肿瘤全套、甲状腺全套、ANA谱18项、血沉、风湿四项、血同型半胱氨酸均正常，艾滋抗原、抗体，梅毒螺旋体抗体，抗心磷脂抗体，ANCA均阴性。颈部血管彩超、四肢血管彩超示未见异常。经胸超声心动图示二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能下降，建议食道超声检查。经食道超声心动图示房间隔可见分离约1.9mm，右心声学造影检查（发泡试验）示右房内可见造影气泡，考虑卵圆孔未闭（见图A、B）。头颅MRI示右枕叶斑片状长T1长T2信号影，DWI上呈高信号，ADC呈低信号，考虑右枕叶急性脑梗死（见图C、D），右额叶可见斑点状长T1长T2信号影，FLAIR呈高信号，考虑右额叶缺血。头颈MRA、经颅多普勒示大致正常。动态心电图示窦性心律，偶发房早，偶发室早，24h房早3个，室早20个。动态血压示白天平均血压127/76mmHg，夜间平均血压118/68mmHg。眼科视野测定示双眼鼻侧视野缺损。修正诊断：⑴急性脑栓塞；⑵偏头痛；⑶卵圆孔未闭（右向左分流）。

诊治经过：因患者入院时超过溶栓时间窗，故未给予静脉溶栓治疗，入院后拒绝华法林及新型抗凝药等口服抗凝治疗，给予拜阿司匹林片抗血小板聚集，低分子肝素钠针抗凝，立普妥调脂稳定斑块，丁苯酞清除氧自由基、建立侧支循环等对症治疗，治疗2周后患者双眼鼻侧偏盲改善，未发作头痛。请心内科及胸外科会诊，建议考虑行卵圆孔介入封堵术，但患者予以拒绝。出院半年后随访，患者未再发作脑梗死及头痛。

图A、B右心声学造影示右房内可见气泡图C、D头颅MRI弥散成像示右枕叶斑点状长T2信号影，DWI呈高信号

2 讨论

约30%-40%的急性脑梗死经详细筛查及综合评估，仍无法明确具体病因，TOAST病因分型时将其归类为不明原因型脑梗死，即隐源性脑梗死。而PFO是CCI的重要而常见病因，CCI患者中PFO的检出率高达50%[4]，而青中年隐源性脑梗死患者罹患PFO的风险是正常人群的2.3倍[5]，因其临床症状无特异性，易忽略，故对于青中年不明原因脑梗死更应警惕PFO的存在。正常成年人约20%-25%存在PFO[6]，因无右向左分流，无临床症状常无法自知。仅少数患者在发生急性脑梗死后，经仔细排查无明确脑梗死病因时才考虑完善经食道超声心动图及右心声学造影等检查，才得以确诊。研究表明，不明原因的偏头痛、隐源性脑梗死均与PFO相关，且PFO的诊断、治疗及科学管理颇具挑战性[2]。经食道超声及右心声学造影检查（发泡试验）被认为是诊断PFO的金标准[2]。

本病例为中年女性，既往有反复发作性、先兆性偏头痛病史，因头痛症状无特异性，并未深究偏头痛的病因，此次以双眼视野缺损为表现，经头颅MRI确诊右枕叶急性脑梗死，但患者无高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等高危因素，血同型半胱氨酸正常，颈部血管彩超及四肢血管彩超均未见斑块，头颈MRA未见血管狭窄及病变，无血管源性因素及动脉栓塞的基础；动态心电图仅见少量房早、室早，无房颤等基础病史，不支持心源性心律失常导致脑梗死；行ANA谱、ANCA、血沉、风湿全套、肿瘤全套、甲状腺全套、抗心磷脂抗体、艾滋及梅毒抗体均为阴性，暂不支持肿瘤、代谢、血管炎性病变所致；经胸超声心动图未见心脏结构变化，患者并无发生急性脑梗死的明确病因。考虑隐源性卒中，故行经食道超声心动图及右心声学造影检查进一步明确病因，发现PFO，大小为1.9mm，右向左分流，右房可见气泡，明确诊断PFO。患者频繁发作偏头痛及此次不明原因性急性脑梗死均考虑与PFO相关。右心及静脉循环系统的微栓子在右房压力升高时可反向进入左房，从而进入动脉系统及颅内动脉，导致反常栓塞[7]，如脑栓塞的发生。PFO直径＞2mm者更易发生急性脑栓塞，且前、后循环均可受累，常伴有额叶缺血[8]。本病例为右枕叶脑梗死，为后循环受累，责任血管为右侧大脑后动脉，头颅MRI可见右侧额叶缺血性改变，与上述研究结论相符。以PFO为病因的急性脑梗死，分流量较少者，建议给予常规抗血小板或抗凝药物治疗，推荐年龄＜60岁有溶栓禁忌症者，行封堵术联合抗血小板治疗；对拒绝或有封堵禁忌症者，抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗[2]；而对于存在房间隔瘤、大量右向左分流或PFO直径≥2mm的高危PFO，仍推荐介入封堵术关闭 PFO[5，9，10]，封堵术较药物治疗可明显降低脑卒中的相对及绝对复发风险[7]。

卵圆孔未闭造成的隐源性脑梗死临床易忽略及漏诊，对于青中年发生急性脑梗死者应提高警惕，全面、仔细筛查，积极寻找脑梗死的病因，必要时完善经食道超声心动图及右心声学造影等检查排外卵圆孔未闭可能，并提高对该病的认识，早干预，早治疗，降低急性脑卒中的再发。