颞肌下钛网修补颅骨缺损＊

薛志伟，何伟坚，刘海新

（广东省清远市清新区人民医院神经外科，清远 511800）

颅骨修补术是神经外科中较常用的手术之一，被认为是操作相对简单及安全系数较高的手术[1]。随着科技发展日新月异，数字化三维成形钛网已广泛应用在颅骨修补术中，为私人定制的材料，更符合不同患者的需求；其主要通过对患者进行头颅CT检查，然后依照检查数据进行颅骨的三维重建，最后按颅骨缺损大小形状等塑造出适合个人颅骨修补的三维钛网。有研究表明，三维重建、钛网在其他手术中也有极大作用，如罗文政、涂强等人在修复口腔颌面部缺损术中和原发性肝癌TACE介入中的应用[2，3]。目前，使钛网进行颅骨修补包括颞肌下和颞肌外两种手术方法，诸多学者倾向于后者，因其手术操作简单快捷，全程耗时较短，患者总出血量少及对机体组织损伤较低等[4]。本研究旨在探讨颞肌下钛网修补颅骨缺损的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月-2019年12月本院收治的32例病人，按入院顺序随机抽样分成两组，每组16例。纳入标准：⑴经临床确诊为颅骨缺损者；⑵无其他系统严重疾病或手术禁忌证；⑶能进行沟通交流者。排除标准：⑴患有精神疾病或有语言障碍，无法进行正常沟通交流者；⑵患有其他系统严重疾病或手术禁忌症者。其中，实验组男15例，女1例，年龄为17-59岁，平均年龄为（37±12.6）岁；对照组男15例，女1例，年龄为10-49岁，平均年龄为（33.18±11.44）岁。两组一般资料对比，其差异没有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 研究方法 术前准备：研究对象在术前经过头颅薄层(2mm)螺旋CT检查，由成都英诺维特科技有限公司依照检查数据对颅骨进行三维重建，完成对应部位的三维几何模型，再参考检查数据对二维钛网进行造型，按其破损的规格制造出对应形态的三维钛网。

实验组为采用颞肌下钛网修补颅骨缺损：沿着原术后切口剖开头皮，再经帽状腱膜下间隙进行分离，打开皮瓣，充分清晰露出骨窗及其边缘。将颞肌分离，由骨窗边线剖开颞肌，纵向分离颞肌纤维，然后分离硬脑膜与颞肌之间的粘连，其中需注意硬脑膜勿分裂，否则应立即修补以免造成其他并发症。接下来，将钛网覆于颞肌下，与颅骨紧密贴合固定并将颞肌按原位缝合于钛网上。最后将引流管置于皮下，缝合，术后采用抗生素治疗。在48h后清除引流管，在10d左右后拆线。

对照组为采用颞肌外钛网修补颅骨缺：经颞肌外与帽状腱膜下间隙进行钝性分离皮瓣，除骨窗下部外（由颞肌覆盖），骨窗周围均显露颅骨。将钛网覆于骨窗上，使用钛钉固定。最后将引流管置于皮下，缝合。后续处理同实验组。

1.3 观察指标 对两组的手术情况 （手术耗时、总出血量）、术后并发症（术后出血、皮下积液、发生感染、钛网松动）发生率和分别在出院后1个月、3个月、半年时间随访患者对颅骨修补术后主观舒适度（外观异常、局部疼痛、咀嚼功能受损）等方面进行对比分析。

1.4 统计分析 采用SPSS24.0对本研究中的数据进行处理分析，两组间计量资料（±s）采用t检验进行比较，两组间计数资料采用χ2检验进行比较，当P＜0.05时认为其差异有意义。

2 结果

2.1 两组的手术情况比较 两组的手术情况（包括手术耗时、总出血量）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组的手术情况比较

2.2 两组的术后并发症发生率比较 实验组术后并发症（包括术后出血、皮下积液、发生感染、钛网松动）发生率比对照组低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组的术后并发症发生率比较

表3 两组的术后主观舒适度比较

2.3 两组的术后主观舒适度比较 出院后1个月、3个月、半年时间随访患者，实验组外观异常、疼痛、咀嚼功能受限总发生率均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组出院后 1个月、3个月、半年时间对颅骨修补术后主观舒适度均比对照组高。

3 讨论

在神经外科开颅手术后最常见的并发症为颅骨缺损，及时的进行修补不仅可以有效防止第二次损害的发生，还能对患者容貌恢复、心理有极大的积极效果，在焦明义、于永太等人的研究中已有充分描述[5-7]。当前应用较多的仍为颞肌外修补颅骨，重点在帽状腱膜和颞肌间的分离，而没有进行颞肌分离，所以其一般出血少，完成时间也较短，有助于减少感染的发生[8]，但却有明显的缺点：⑴因在颞肌外进行修补，无法完全暴露骨窗边缘，肽钉固定不足，易造成术后钛网松动；⑵术后易出现局部覆盖皮肤薄、外力摩擦挤压等导致的头皮损伤，易造成感染；⑶颞肌在钛网下，局部轮廓不饱满，影响外形；⑷颞肌位于钛网下，易受卡压，造成疼痛或咀嚼功能受影响；⑸术后未达到颅骨解剖形态复位的要求，可能造成生理颅腔压力不稳。而影响颅骨修补术后并发症发生的因素也居多，除上述手术方法外，脑积水、缺损面积、修补术中所用材料、与上次手术间隔时间等均有相关。在众多修补材料如自体骨、同种异体骨、多孔磷酸三钙、钛网等选择中，目前还是钛网以其良好的组织相容性及促进骨性愈合、低不良反应等优点被广泛采用，但也有大量数据证明钛网在治疗部分高风险颅骨缺损病人的长期效果中表现并不良好，还需谨慎选用[9]。

本次研究实验组手术情况（手术耗时、总出血量）与对照组差异均无统计学意义。在颞肌下进行修补，需要分离颞肌，增加了手术操作难度。但依据正确的手术操作沿着骨窗边缘剖开后纵向分离颞肌纤维即可有效减少出血，另外，随着医学器械及止血术的发展更新，术中使用电刀及电凝止血等，使术中操作更便捷，止血更快，而且医护人员熟练的手术操作也大幅度的缩短了手术耗时、减轻了患者及医护人员的负担[10]。所以在先进的手术器械和熟练的手术操作下，两组在术中时间及出血量控制方面的差别已不大。实验组术后并发症发生率（术后出血、皮下积液、发生感染、钛网松动）比对照组低。选用颞肌下修补术能充分清晰露出骨窗，将钛网与颅骨更紧密的锁定，同时分离硬脑膜，引流积液，而钛网置于颞肌下也增加了皮瓣厚度，避免了术后钛网外露、松动及对切口的影响，从而减少了出血、切口感染、皮下积液等并发症的发生[11，12]。出院后1个月、3个月、半年时间的术后主观舒适度（外观异常、局部疼痛、咀嚼功能受损）均比对照组高。因其将钛网置于颞肌下能使颅骨的解剖形态更完整，同时避免了咀嚼活动中颞肌牵拉引起的钛网边缘与颞肌摩擦、及钛网对颞肌的卡压情况，且术中已将颞肌原位缝合以保持其原有的张力，既避免了对颞肌造成卡压影响血供，也避免了颞肌水肿、萎缩等情况的发生，恢复其原有功能，所以随着出院后逐渐恢复，实验组术后出院后1个月、3个月、半年时间的外形恢复更好，疼痛、咀嚼功能受限情况也比对照组要少，实验组的主观舒适度更好。与钱伟等人的研究结果符合[13，14]。本研究还存在一定局限性，已有研究表明，在去骨瓣减压术中设置骨片标志点及在颅骨修补术中行颞肌重建的改良术式明显减少了并发症的发生，而关于颞肌下钛网修补颅骨缺损后结合颞肌重建的改良颅骨修补术的疗效还有待研究[15]。

综上所述 ，颞肌下钛网修补颅骨缺损比颞肌外钛网修补颅骨缺损能更好地恢复患者的颅骨外观形态，减少术后并发症，相关功能恢复更满意，患者术后主观舒适度更好，疗效更佳。