1.5T磁共振在妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变中的临床应用＊

陈远明 ，李燕 ，郭俊 ，刘萍 ，马莉 ，王奕 ，周花 ，谢东

（1.江西省赣州市妇幼保健院，赣州 341000；2.江西省赣州市中心血站，赣州 341000）

随着二胎政策的全面实行及医疗技术的快速发展，妊娠合并卵巢病变的发生率及检出率逐渐增高。在妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变早期进行有效诊断并及早进行手术，对此病的治疗和母体及胎儿的生命安全具有重要的意义[1]。 MRI是近年来被认为较B超声及CT更具准确性和特异性的诊断方法，其具有多系列、多参数、多方位成像及良好的软组织分辨率等特征，可较好显示卵巢正常解剖及异常病变，并能准确显示卵巢肿块的定位、肿瘤的大小、形态及侵及范围[2]。本文对2014年6月至2018年3月我院诊治的56例妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变的磁共振影像表现及临床资料进行分析，进一步探讨磁共振在妊娠合并卵巢病变的诊断价值及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2014年6月-2018年3月来行MR检查并经病理证实的妊娠合并卵巢病变的病例资料56例，年龄19-35岁，平均 22.8岁，孕13-17周26例，孕28周以后30例；初产妇18例，经产妇38例；8例出现下腹痛，其中3例合并少量阴道流血，其余临床一般无特殊。本次研究以我院或外院产前超声发现妊娠合并卵巢包块后1-2d内行MRI检查，所有病例B超及MRI资料齐全。其中6例孕中晚期以胎儿畸形行MRI检查意外发现合并卵巢病变，同时所有MRI检查均获得医院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。碘类及钆类静脉造影剂因可以通过胎盘，且对于胎儿的远期影响不明确[3]，MRI检查均以平扫为主。扫描采用GE BORVI335 1.5T超导磁共振及正交体线圈。孕妇采用足先进、仰卧位或侧卧位，在孕妇盆腔冠状面定位像的基础上，应用快速成像技术T2 SSFSE序列、FIESTA序列、FIRM 序列、DWI序列、SSFSE Thick Slab序列进行横轴位、冠状位及矢状位扫描。T2 SSFSE扫描参数：矩阵：288×256，采集次数：1次，视野 (FOV)：42cm-48cm，层厚：3-5mm，层间距 ：1-2 mm。FIESTA扫描参数：矩阵160×256，采集2次，层厚3-5mm，间隔1-2mm，FOV:42cm-48cm。FIRM扫描参数:矩阵320×224，FOV:42-48cm，层厚 3-5mm，层间距 1-2mm，采集次数2次。DWI扫描参数：矩阵128×128，采集次数 4，b值为 800，层厚 4mm，层间距 1-2mm;系统自动生成ADC图。SSFSE Thick Slab扫描参数：矩阵:288x256，FOV:42-48cm，采集次数1，层厚3-5mm，层间距1-2mm。观察病灶大小、形态、信号、与周围结构的关系等。

1.2 影像分析 由两名高年资影像诊断医师独自阅片，观察病灶数目、大小、部位、信号及其周围组织结构。如两名医师诊断意见存在争议，则经讨论分析后取得一致性意见。

1.3统计学方法 本次实验采用了SPSS 19.0统计软软件对采集的数据进行分析处理，采用χ2检验。以P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声、MRI检查结果及临床病理符合率 本组病例共选取56例临床病理诊断为妊娠合并卵巢肿瘤或肿瘤样病变的病例经超声、MRI检查后统计其诊断结果，结果超声诊断36例，误诊14例，漏诊6例，临床病理符合率为64.29%；MRI诊断55例，误诊1例，无漏诊病例，临床病理符合率98.21%。两组临床病理符合率结果相比具有统计学意义（P＜0.05）。MRI诊断的准确率明显高于超声。见表1。

表1 超声、MRI对妊娠合并卵巢病变检查对比（例）

2.2 妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变病理类型 妊娠合并卵巢肿瘤共28例，卵巢囊腺瘤8例；成熟畸胎瘤13例；无性细胞瘤3例，交界性囊腺瘤4例。妊娠合并卵巢肿瘤样病变共28例，单纯卵巢囊肿12例，黄体囊肿10例，巧克力囊肿6例。MRI相对每种病理类型的准确率分别为100%、100%、100%、100%、87.5%、100%、100.00%。 56例妊娠合并卵巢肿瘤或瘤样病变患者在MRI检查下，55例检查结果与临床病理相符，1例良性囊腺瘤误诊为交界性囊腺瘤，无漏诊病例，综合诊断准确率为98.21%，与病理诊断结果相比较，无显著性差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 MRI与临床病理对不同病理类型的检查结果对比（例）

2.3 妊娠合并卵巢肿瘤及肿瘤样病变的MRI影像表现

2.3.1 卵巢良性及交界性囊腺瘤 包括8例卵巢囊腺瘤，4例交界性卵巢囊腺瘤。良性囊腺瘤表现为单房或多房囊实性肿块，以囊性为主，肿块边界清晰，大部分浆液性囊腺瘤囊液信号均匀，T1WI低信号、T2WI高信号；黏液性囊腺瘤囊液信号常不均匀，大部分T1WI及T2WI呈高信号。囊壁及分隔薄而均匀光滑，部分囊内可见小乳头状突起。良性囊腺瘤肿块实质部分很小，DWI序列弥散不受限。交界性囊腺瘤则实质成份较多，可出现较明显的壁结节及絮状异常信号，壁结节及分隔局部不规则。

2.3.2 成熟畸胎瘤及无性细胞瘤 成熟畸胎瘤13例，无性细胞瘤3例。成熟畸胎瘤边界清晰，单房或多房囊实性肿块，T1WI序列及T2WI序列信号混杂，部分肿瘤内见液－液分层，抑脂序列肿块内脂肪信号减低。无性细胞瘤，囊实性或实性，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈不均匀性高或等高信号，DWI呈不均匀性高信号，表观扩散系数图（ADC图）呈低信号。

2.3.3 卵巢囊肿及巧克力囊肿 22例卵巢囊肿表现为囊状，单发或多发均匀性T1WI低信号、T2WI高信号，边缘清晰，囊壁较薄。6例巧克力囊肿表现为双或半侧单发或多发囊状异常信号肿块，大小不等，T1WI序列及T2WI序列均为高信号或以高信号为主，病灶与邻近组织分界不清。T1WI抑脂序列肿块内高信号不减低。

图1 -a～c女，36岁，右侧卵巢成熟畸胎瘤。右侧附件混杂信号肿块，T2WI压脂序列肿块内高信号不均匀性减低

图2 -a～c女，32岁，右侧卵巢无性细胞瘤。盆腔右侧等T1等/长T2信号肿块，DWI：肿块呈明显高信号，MRI考虑恶性肿瘤，无性细胞瘤可能；病理结果提示右侧卵巢无性细胞瘤

图3 -a～c女，35岁，右侧卵巢交界性浆液性囊腺瘤。下腹部、盆腔类圆形长T1长T2异常信号肿块，肿块内见较多小结节状及絮状等T1等T2信号，MRI考虑交界性肿瘤可能性大，病理结果提示右侧卵巢交界性浆液性囊腺瘤

3 讨论

本研究对56例妊娠合并卵巢病变中患者相关的影像资料进行回顾性分析，结果显示妊娠合并卵巢肿瘤及肿瘤样病变发病年龄较年轻，以20-30岁为多见，病理类型中以卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤及生殖细胞肿瘤等类型为主，绝大多数为良性病变，以卵巢囊肿最为常见，其次为卵巢成熟畸胎瘤；恶性卵巢肿瘤较少，以无性细胞瘤为主，其次为交界性卵巢囊腺瘤。本组研究仅见3例无性细胞瘤，交界性肿瘤4例。这与国内外相关文献数据相类似[4]。妊娠期出现卵巢囊肿绝大多数是滤泡囊肿或黄体囊肿，90%功能性囊肿在孕3个月左右消退[5]，这是由于随着孕周的增加，血清中hCG浓度的下降，囊肿受到激素的刺激减少所致，本组病例中20例3-4个月后复查显示囊肿消失或明显缩小。

卵巢成熟畸胎瘤又称为“皮样囊肿”，由分化好的外胚层、中胚层及内胚层组织成份构成。MR可利用特殊处理技术充分显示病变形态与组织学特征，利用化学位移同、反相位成像及脂肪抑制序列排除病变中脂肪成份，对出血性卵巢囊肿、巧克力囊肿及囊性畸胎瘤等的鉴别有重要意义[7-9]。妊娠合并卵巢恶性肿瘤多以低度恶性及交界性肿瘤为主，好发于偏年轻的妊娠期妇女，根据卵巢癌FIGO分期标准，绝大多数为Ⅰ期。卵巢恶性肿瘤与非妊娠期卵巢恶性肿瘤MR表现类似，典型征象为囊实混合性或实性，形态不一，信号不均匀，其内常有乳头结节，肿瘤实性成份多，同时实性部分DWI呈高信号，ADC图信号明显减低。本组病例中3例无性细胞瘤均为单纯型无性细胞瘤，实质成份为主，仅见裂隙状及小片状囊变，但肿块体积均较小，最大径直径3-6cm，同时肿块内T1WI及T2WI纤维血管成亦不明显，考虑可能肿块发现时间较早及肿块内纤维血管相对不成熟有关。交界性卵巢肿瘤中肿块虽以囊性成分为主，但肿块内均发现结节状及絮状异常信号，结节状直径往往大于5mm。妊娠与卵巢肿瘤在孕期相互影响比较大，其主要在于妊娠期激素水平、母体解剖结构发生变化，发生卵巢肿瘤蒂扭转、破裂出血、感染等并发症的风险性随之增加[6]，尤其是肿瘤体积巨大时，本组病例资料中有3例临床以孕晚期出现腹痛并少量阴道流血而就诊，MRI检查发现肿块体积均巨大，直径均大于10cm，肿块边缘见条索状异常信号相连，考虑肿瘤合并蒂扭转，术后均得到病理证实。

在妊娠期的影像检查方法中，超声是最安全的，价格也实惠。但是，超声易受孕妇肠道气体，孕中期后子宫增大及检查者经验不足等因素影响，对孕期合并卵巢病变的观察不够全面，往往只注重观察胎儿大小、羊水及胎盘情况，而一般对附件的检查而遗漏[10]。本组研究还发现在孕晚期中其中超声未见检出6例，其漏诊原因可能是由于孕妇处于孕晚期，病灶体积较小，子宫过大，肿块因此受到挤压，位置容易出现转移挪位的情况，因此导致超声检查过程中胎儿和子宫成为障碍，不容易观察到。磁共振检查没有放射线及电离辐射，对妊娠期的胎儿是安全的。美国食品药品管理局（FDA)，英国国家放射防护委员会等权威机构都允许对孕妇及胎儿进行MRI检查，尽管如此，FDA目前仍主张孕3个月内不做MRI检查。

综上所述，妊娠合并卵巢肿瘤及肿瘤样病变，患者一般无症状，术前诊断较为困难，易于漏诊。MRI具有多方位成像、无辐射、不受胎儿体位影响，软组织分辨率高及影像视野大，能够较清显示盆腔结构、病变边缘及其比邻关系等特点，并利用其丰富的成像序列对病灶的来源及性质进行初步辨别，在妊娠合并卵巢肿瘤及瘤样病变中鉴别良恶性具有一定价值。