药师参与原发性高血压慢病管理中的作用＊

谢根英 ，郭婧 ，苏永龙 ，吴小红 ，陈小平 ，蔡彩敏 ，林芳 ，刘宏尉 ，聂志华

（1.福建省厦门市海沧医院药学部，厦门 361026；2.福建省厦门市海沧区石塘卫生服务中心，厦门 361022；3.福建省厦门大学附属第一医院，厦门 361003；4.福建省厦门市海沧医院心内科，厦门 361026）

2010年，国家卫生行政部门纳入了“国家慢性病综合防控示范区”项目考评范围。高血压是全球发病率最高、并发症最多、病死率较高的严重危害人们健康的最常见的慢性疾病，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产生严重损害。而慢病管理（CDM）是指组织医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量、降低医药费用的一种科学管理模式[1]。本文通过药师参与患者用药干预，达到一定的效果。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选择2017年12月-2019年3月厦门市海沧医院心内科和厦门市海沧区石塘社区卫生服务中心确诊的原发性高血压患者600例，其中男 263例（43.8%），女 337例（56.2%），年龄 35-80岁。纳人标准：依据《中国高血压防治指南》中的诊断标准，临床确诊且近1个月多次测血压大于140/90mmHg血压未达标患者，意识清醒、交流无障碍。排出标准：继发性高血压患者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 纳入的600例原发性高血压患者，随机分为干预组 （300例）和非干预组（300例），非干预组实施患者传统门诊管理办法，医生根据患者血压经验用药并行常规健康教育，患者自行管理血压。干预组实施药师参与管理，即在传统门诊就诊模式的基础上实施药师干预，通过药师帮助医师选择适合患者长期服用的药物，给慢病患者制定个体化的治疗方案，为患者进行健康教育、讲解药物的用法用量及注意事项、定期监测血压、心率等，监测患者的病情变化，时间在6个月以上。

1.2.2 评价指标 ⑴血压变化：随访时间结束后，将两组血压值及与干预前基础血压值进行比较。⑵血压达标率：根据中国高血压防治指南2018，高血压患者收缩压＜140mmHg 和（或）舒张压＜90mmHg（合并糖尿病者收缩压＜130mmHg和 （或）舒张压＜80mmHg）的患者所占比例。⑶锻炼情况：以每周规律运动3次及以上定义为锻炼。比较随访结束后两组锻炼人数占比及与干预前基线锻炼人数所占比例。⑷吸烟情况：比较随访结束后两组吸烟人数占比及与干预前基线吸烟人数所占比例。

1.3 统计方法 采用SPSS23.0统计软件，定量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，定性资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 干预组和非干预组在性别、年龄、收缩压、舒张压、合并糖尿病、锻炼情况、吸烟情况等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 干预前后血压水平比较 与干预前基础血压相比，随访结束后两组的收缩压和舒张压均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较显示干预组收缩压和舒张压均明显低于非干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 干预组和非干预组一般资料的比较（n=300)

表2 两组患者干预前后血压水平比较（±s，mmHg，n=300）

表2 两组患者干预前后血压水平比较（±s，mmHg，n=300）

a：P＜0.05，与同组干预前基线比较；b：P＜0.05，与同期非干预组比较

组别 收缩压干预前基线 干预后舒张压干预前基线 干预后非干预组干预组158.16±7.89 157.67±8.72 133.96±10.79a 131.07±10.90ab 97.09±8.18 96.74±8.39 80.69±9.57a 78.319±9.13ab

2.3 两组干预后血压达标率比较 随访结束后，干预组血压达标率明显干预非干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组干预后血压达标率[n(%)，n=300]

2.4 干预前后吸烟及锻炼情况比较 6个月随访结束，非干预组1人成功戒烟，干预组有15人成功戒烟，尽管干预组戒烟人数多于非干预组，但两组间吸烟率差异无统计学意义（P＞0.05）。锻炼情况却不同，与干预前比较，两组干预后锻炼人数均明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间比较显示干预组锻炼人数明显多于非干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

2.5 影响血压达标的Logistic回归分析 依据中国高血压防治指南2018标准，将干预后血压达标定义为干预有效果，血压不达标为干预无效果，将干预效果为因变量，将性别、BMI、合并糖尿病、干预后锻炼、干预后吸烟、干预情况为自变量，进行logistics回归分析，结果显示干预后吸烟、干预后锻炼、合并糖尿病、干预情况是影响干预效果的独立影响因素，见表5。

表4 两组干预后吸烟、锻炼情况比较[n(%)，n=300]

表5 干预效果多因素Logistic回归分析（n=600）

2.6 药师对药物干预情况 非干预组和干预组患者在干预前后所用药品基本一致。非干预组调整药物人数为13人，占4.33%；干预组，经过药师干预，调整药物人数为45人，占15.00%。药师在药物使用方面的干预是多方面的。当患者使用的药品疗效不佳、药品使用后出现不良反应、药物间相互作用、出现并发症等，建议医师为患者更换药品。结果见表6。

表6 药师对药品干预情况

3 讨论

药师从药学的角度，应用药学理论对患者用药进行干预。例如，⑴患者服用氨氯地平片，因为扩张动脉，不扩张静脉，出现下肢水肿。该患者合并糖尿病，建议更换为缬沙坦。缬沙坦为国家基本药物，该药通过阻断肾素血管紧张素达到降压效果，对糖脂代谢无不良影响，不影响高血压患者的总胆固醇、甘油三酯、血糖和尿酸水平，是高血压合并糖尿病患者的首选药物。⑵患者规律服用北京降压0号，但血压达标低，收缩压干预前经常在150-160mmHg，建议改用CCB或ARB类，改药后血压控制达标。并建议尽早使用他汀类药物。正如孙国锋等报道血脂正常的高血压患者经阿托伐他汀短期治疗前后有明显获益，不仅能够进一步降低血脂，阿托伐他汀还能降低血 HCY水平，升高ABI水平，减少心脑血管疾病发生的风险[2]。⑶患者服用氨氯地平3年，血压达标后，自行停药，出现血压反跳，建议加用短效硝苯地平片1周协同降压。因为氨氯地平口服后吸收完全但缓慢，6-12h达到峰浓度。半衰期约35h，老年患者可延长，达到稳态血药浓度的时间需要约7d。⑷患者服用脑心通胶囊后出现胃部不适，建议停用。⑸硝苯地平控释片是长效制剂，患者用药不规律，间断服用，经过药师干预后规律服用。⑹患者服用辛伐他汀已经3年，血脂不达标，总胆固醇7.64mmol/L，低密度脂蛋白5.26mmol/L，建议医师改为瑞舒伐他汀钙。近期很多研究表明在高血压患者长期治疗中，他汀类药物有降压，降脂，抗炎，改善动脉血管弹性作用[3]。⑺患者合并血脂异常，服用阿托伐他汀钙，并使用氯吡格雷后出现肝功能异常，建议改为瑞舒伐他汀钙。因为阿托伐他汀与氯吡格雷代谢机制类似，两药联用可加重肝脏负担。瑞舒伐他汀其结构中有一个有极性的甲磺酰胺基基团具有相对较强的亲水性，仅10%经肝脏代谢，药物相互作用少，降脂作用强[3]。⑻患者血压高、血脂高，对服药有恐惧心理，不服药，血压控制不达标，又不敢告诉医师。药师的耐心教育起到关键作用。⑼华法林与别嘌醇有相互作用。建议改别嘌醇为非布司他片，与华法林同用，华法林给药无需进行剂量调整。

在剂量调整方面，主要是利尿剂剂量、胰岛素剂量、部分缓释片剂型因素不宜拆分的药品剂量。在剂型更换方面，例如：⑴患者合并糖尿病，服用药品种数多，建议改为复合制剂，提高患者依从性。⑵吲达帕胺片建议改为吲达帕胺缓释片，平稳降压。吲达帕胺存在钙拮抗与利尿作用，主要通过阻滞钙离子内流方式，降低外周血阻力，进而松弛血管平滑肌，降低血压、减轻心脏负担[4]。⑶硝苯地平控释片是长效制剂，患者用药不规律，间断服用，经过药师干预后规律服用。⑷合并2型糖尿病的患者由于血糖控制不佳可引起血压波动，约50%的原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗[5]，于是，药师协助医师及患者强化血糖管理积极控制血糖达标。⑸美托洛尔缓释片是多单元小微丸剂型，口服后以零级速率释放药物大20h，比普通片血药浓度稳定，峰谷波动小，每天1片，依从性高，还可以任意掰开分剂量。但美托洛尔脂溶性高，宜空腹服用，若与食物同服可增加吸收，可能引起不良反应。

在谨防用药差错及有关注意事项方面，如厄贝沙坦片、二甲双胍片规格改变，需谨防用药差错。患者使用比索洛尔时应注意监测清晨起来时心率，以不低于55次/min为宜[5]。服用阿司匹林的患者，应注意当血药≥150/90mmHg时，可以暂时停用。还有2位老年患者，合并多种疾病，不同科室开具的西药成药、内服外用药品十几种。依据患者病情，重整药品，建议医师修改。

高血压是最重要的心脑血管病独立的危险因素，可导致脑卒中、冠心病、心功能衰竭、肾功能衰竭，被称之为新时期的流行病和重大公共问题。目前我国高血压的防控形势不容乐观，流行病学调查研究显示我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率均比较低。高血压患者血压控制率提高，即血压达标率提高，是高血压防控有效与否的主要评价指标。我国高血压纳入慢病管理后，通过多维度干预，高血压防控形势明显好转。

本研究探讨了高血压慢病管理中药师干预效果，结果显示，在传统高血压慢病管理模式基础上，积极发挥药师的专业作用，由药师参与防控的干预组，与非干预组相比，无论是收缩压还是舒张压均有明显下降，血压达标率显著提高。

高血压又被称之为生活模式病，与吸烟、饮酒、肥胖运动等有着重要的关系[6，7，8]。 一般认为，药师通过对患者进行宣教、开展药学信息与咨询服务（包括药物使用目的、药物治疗方案，进行调整的原因、注意事项等，现场指导用药，包括药量、用药时间、用药方式等），从而提高患者服药的依从性而发挥干预效果。本研究显示，与非干预组比较，药师参与防控的干预组，戒烟人数增加，运动人数比例增加，也就是说，药师干预不但能提高高血压患者用药的依从性，而且能通过生活方式的积极改变达到高血压有效防控的作用。

药师干预对高血压有效防控作用机制应该是多方面的。本研究显示，药师干预与否是高血压达标率的独立影响因素。除了通过提高服药依从性、生活方式改变外，药师是否能对高血压患者提供心理安慰、是否减少了患者服用药物后的副作用等其他机制发挥干预作用，目前未见相关报道，也是今后研究的方向。

高血压患病率随年龄的增长而升高，年龄越大患高血压的危险就越高[9]。慢病患者终身需要连续性的药疗服务[10，11]。本研究显示药师的药学服务对患者的慢性病管理是起到明显成效，值得推广。