全切术和部分切除术对髌骨粉碎性骨折的远期疗效比较

李旭 李石伦 李升 李智勇 刘建宁 王伟 郭跻超 徐国辉 齐向北

髌骨骨折在西方国家的发病率为2.0%～2.5%[1]，对我国骨折患者进行流行病学调查，发现我国髌骨骨折发生率占全身骨折的2.63%[2]。髌骨骨折多累及关节面，需要恰当的处理方式以保证膝关节的正常功能[3]。一般认为，髌骨骨折块分离>3 mm，关节面移位>2 mm的患者，保守治疗效果有限，需要手术治疗。严重暴力直接作用于髌骨，常导致髌骨粉碎性骨折，对于粉碎性髌骨骨折，常见的治疗方法包括切开复位内固定(open reduction and internal fixation,ORIF)、髌骨部分切除术(partial patellectomy,PP)和髌骨全切术(complete patellectomy,CP)等；通过手术，可以达到复位移位的骨折块、保证髌骨关节面的平整、重建股四头肌伸膝装置以及恢复髌股关节解剖结构等功效。目前，临床上对于粉碎性髌骨骨折最适合的手术方式尚无定论。ORIF常见的并发症包括感染、内固定失败、内固定刺激引起不适、创伤后关节炎、膝关节僵硬及骨折不愈合等[4-9]；当术中无法实现髌骨解剖复位，可能导致术后髌股关节面不平整时，常选用PP进行治疗[10,11]；对更为严重的粉碎性髌骨骨折，如果术中发现复位实在困难，或者髌骨粉碎严重没有较大骨块可以保留的，可行CP手术治疗[12,13]。本文通过回顾性分析1980至2003年我院收治的髌骨粉碎性骨折患者41例，对其进行长期随访，比较PP和CP两种不同的手术方式对髌骨粉碎性骨折的远期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入1980至2003年我院收治的髌骨粉碎性骨折患者41例，男34例，女7例；年龄21～83岁，平均年龄(51.20±16.42)岁；左侧25例，右侧16例；车祸损伤21例，摔伤20例；均为急性损伤的新鲜骨折病例。髌骨骨折按照Regazzoni分型，所有患者均为C型粉碎骨折。患者根据不同的手术方法，分为PP组21例和CP组20例。2组患者性别比、年龄、随访时间以及高能量损伤差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①单侧髌骨粉碎性骨折；②年龄≥18岁；③随访时间≥15年；④采用PP或者CP手术治疗的患者。

1.2.2 排除标准：①合并其他部位骨折或者损伤者；②既往有严重内科疾病史，如冠心病、脑梗死等；③年龄<18岁；④失访患者。

1.3 方法

1.3.1 PP组：患者取仰卧位，常规麻醉、消毒、铺单，做髌骨前下方U型切口，依次切开皮肤、皮下组织，向上牵开皮瓣，充分显露粉碎的髌骨骨折块。如果术中通过判断骨折情况，术者确定患者无法通过ORIF使髌骨解剖复位，选用PP术式通过切除髌骨下极等碎裂的骨片，复位主要骨块或直接将髌韧带缝合固定于近端骨块。清理关节腔内碎骨块和积血，缝合撕裂的股四头肌、关节囊和髌前腱膜，冲洗后缝合伤口。

1.3.2 CP组：如果术中通过判断患者骨折情况，确定患者髌骨骨折碎块无法保留，则通过CP术式锐性分离所有最后粉碎的髌骨骨折块，同时尽可能保留骨膜、浅筋膜及其他附着在髌骨和膝关节周围的软组织。缝合撕裂的股四头肌，将其与髌韧带横行重叠缝合，后缝合关节囊和髌前腱膜，冲洗后逐层缝合伤口。

1.3.3 术后：患者接受支具固定患肢于伸直位，床上进行抬腿和下肢肌肉等长收缩锻炼，鼓励患者术后早期患肢无负重下地活动。10～14 d待伤口愈合之后，患者开始进行患肢膝关节活动练习，由30°开始，每周增加15°直到恢复正常膝关节活动度。术后6～8周，待随访时影像学检查和临床评估确认骨折愈合后，患者可以患肢完全负重下地活动。

1.4 评估方法 每次随访时，拍摄患肢正侧位X线评估患者骨折愈合情况，指导下一步康复计划；随访后期，X线片用于判断患者膝关节炎的进展情况。对患者进行AKS(the american knee society,AKS)、Bostman评分、Lysholm评分和膝关节功能评分和VAS(visual analogue scale,VAS)视觉模拟评分法，评价患者术后功能和疼痛情况；测量患者双腿伸直位时髌骨上缘近端10 cm和20 cm处大腿周径，间接反映双侧股四头肌肌力情况。

1.4.1 骨关节炎的评价标准采用国际通用的K-L评分(Kellgren-Lawrence Classification)，根据膝关节X线的表现，从轻到重分为：0级(正常的膝关节)、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级(最严重程度的膝关节骨性关节炎)。① 0级：膝关节X线片上完全正常。没有骨性关节炎的表现。没有关节间隙的狭窄。没有反应性的骨变化。② 1级：有可疑的膝关节关节间隙狭窄现象(关节间隙狭窄意味着软骨磨损)。有可能出现骨赘(膝关节边缘出现骨性凸起)，但较轻微。这会导致膝关节伸屈活动范围受限，也可能会导致膝关节疼痛。③ 2级：在站立位膝关节X线片上明确出现小的骨赘及可能的关节间隙狭窄。站立位膝关节X线片是指患者站着拍膝关节的X线片，而不是躺着拍膝关节的X线片。躺着拍的膝关节X线片是非负重位的X线片。站着拍的膝关节X线片叫负重位膝关节X线片。④ 3级：膝关节骨性关节炎Kellgren-Lawrence Ⅲ级的特点是具有大量中等程度的骨赘，明确的关节间隙狭窄，有些软骨下骨硬化(X线片上显示为关节边缘增加的白亮区域)，并可能出现膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。⑤ 4级：膝关节骨性关节炎Kellgren-Lawrence Ⅳ级的特点是出现大量大的骨赘，严重的关节间隙狭窄，明显的软骨下骨硬化(X线片上显示为关节边缘增加的白亮区域)，并出现明显的膝关节骨性畸形(内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形)。本研究将0级、1级、2级定义为轻度骨关节炎，3级、4级定义为重度骨关节炎。

1.4.2 AKS评分可分为膝评分和功能评分两大部分，各100分，总分200分。膝评分又分为疼痛、活动度和稳定性评分；功能评分包括行走能力和上下楼能力的评价。

1.4.3 Bostman评分：Bostman评分共分8项，总分30分，用于评估膝关节损伤后的活动和功能。

1.4.4 Lysholm评分：Lysholm评分由8项问题组成，满分100分，包含膝关节客观指标以及活动评分两大类。

1.4.5 视觉模拟评分法(VAS)是将疼痛程度用0～10表示，0代表无痛，10代表最痛，根据患者自身对疼痛的感受，在11个数字中挑选出最能代表其疼痛感觉的数字。0～3分：轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需口服止疼药物镇痛；7～10分：较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难以忍受。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料首先使用 Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分布，正态数据2组间比较采用t检验，非正态数据采用 Mann-Whitney U 检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者大腿周径比较 2组患者髌骨上缘近端10 cm处平均周径差异无统计学意义(t=0.002，P=0.998)；2组髌骨上缘近端20 cm处周径差异无统计学意义(t=1.005，P=0.321)。见表2。

2.2 2组AKS评分、Bostman评分以及Lysholm评分比较 2组AKS评分差异无统计学意义(t=0.881，P=0.384)；2组Bostman评分差异无统计学意义(t=0.038，P=0.970)；2组Lysholm评分差异无统计学意义(t=0.764，P=0.449)。见表3。

组别距髌骨上缘10 cm20 cmPP组(n=21)42.95±3.5858.14±2.39CP组(n=20)42.95±3.1859.05±3.33t值0.0021.005P值0.9980.321

表3 2组功能评分比较 分,

2.3 2组患者关节炎分级构成和VAS评分比较 PP组重度骨关节炎5例，轻度16例；CP组重度7例，轻度13例，2组差异无统计学意义(χ2=0.104，P=0.747)。2组VAS评分差异无统计学意义(t=0.069，P=0.945)。见表4。

表4 2组末次随访膝关节炎严重程度和VAS比较

2.4 典型病例

2.4.1 PP组典型病例，患者，男，37岁，因车祸伤致左髌骨粉碎性骨折，术中根据情况，选择进行髌骨部分切除术，并使用带线铆钉固定缝合髌股韧带。术后18年随访可见平台间隙变窄，出现骨关节炎。见图1。

图1 PP组左侧髌骨粉碎性骨折术前X线(a)；PP术后18年随访时X线片(b)

2.4.2 CP组典型病例，患者，女，46岁，因高处坠落致左侧髌骨粉碎性骨折，术中选择髌骨全切。术后24年随访可见胫骨内侧平台明显硬化，关节间隙变窄。见图2。

图2 CP组左侧髌骨粉碎性骨折术前X线(a)；CP术后24年随访时X线片(b)

3 讨论

髌骨位于膝关节上部，位置浅表，缺乏软组织保护，在直接撞击和摔伤时，常易发生髌骨骨折。

目前关于手术治疗髌骨骨折的临床疗效和功能恢复研究并未得出统一的结果。Brooke[14]报道了30例髌骨切除术治疗髌骨骨折的患者，术后效果均满意，基于此他还提出了“髌骨无用论”，认为切除髌骨可使膝关节“活动更快更有力”，还有一些其他文献也支持上述观点[15-18]。随着医学事业的不断发展，骨科复位和固定技术有了长足的进步，很多学者逐渐开始认为髌骨切除术治疗髌骨骨折患者满意率较低、术后膝关节功能较差[19,20]，同时也认识到了髌骨对于膝关节稳定和维持膝关节正常活动功能的作用。但是上述研究并不针对髌骨粉碎性骨折，遇到难以复位和固定的粉碎性髌骨骨折，有时候部分切除甚至全部切除也是合理的备选方案之一[21]。目前对于髌骨粉碎性骨折的治疗方法目前尚存争议。本文通过进行PP和CP两种术式的长期随访，旨在对比两种术式治疗髌骨骨折患者的远期疗效。

本研究通过测量髌上大腿周径来反映患者术后股四头肌的力量，长期随访后发现，PP和CP术后2组患者大腿周径没有显著差异，说明2种术式对于股四头肌肌力的影响差别较小。经过长期随访发现，两种手术方法治疗髌骨粉碎性骨折术后的远期疗效整体欠佳，虽没有显著差异，但2组患者术后AKS评分均偏低。考虑到2组患者的基本资料无显著差异，可见无论全部或者部分切除髌骨，术后很长一段时间都会对膝关节功能产生一定的负面影响。Bostman评分显示，2组全部患者均为优良(≥20分)，且组间不存在显著差异；Lysholm评分显示，PP组患者评分稍高于CP组，但差异无统计学意义(P>0.05)。PP组三项运动功能评分的平均值均高于CP组，可见相对于髌骨全部切除，手术中尽可能地保留髌骨对患者的远期预后有一定的帮助，但是该结论并没有统计学的支持。

2组患者末次随访X线片所示膝关节炎程度无显著差异，但应该注意的是，本研究患者年龄跨度过大(21～83岁)，很多重度骨关节炎可能是由中老年患者自身的膝关节退变导致，不能直接证明粉碎性髌骨骨折的手术疗效，2组对比结果只能从侧面反映两种术式在远期随访对比中无统计学差异。2组患者末次随访VAS值不存在显著差异，反映出髌骨切除术后患者的远期疼痛并不显著；可能与在切除髌骨之后并没有加入内固定物，自身组织之间长时间协调适应，患肢疼痛耐受有所提高有关。

综上所述，PP和CP两种术式对髌骨粉碎性骨折的远期疗效不存在显著差异；两种方法治疗髌骨粉碎性骨折，患者远期术后功能评分较低。在临床实践中，可根据患者实际的损伤状况，在术中灵活选择两种术式治疗髌骨粉碎性骨折；对于严重的粉碎性骨折，在很难保留骨块进行内固定或者部分切除时，髌骨全切也不失为一个好的选择；同时希望能够发现更好的治疗方案，改善髌骨粉碎性骨折的长期预后。