孤立性直肠溃疡综合征1 例

甄冠美 ，欧阳建东

（1.山东中医药大学，山东 济南；2. 山东中医药大学第二附属医院，山东 济南）

患者男，47 岁，因“反复排便困难20 余年，加重1年”入院，初始时大便1 日2-3 次，量少，感排便困难，服用“果导”效果一般。2007 年上述症状加重，并伴有鲜红色血便，出血量每次2-3mL，伴肛门部撕裂样疼痛，于当地医院就诊，诊断为“混合痔”，并行“痔疮切除术”，之后分别于2008 年、2010 年行2 次“痔疮切除术”，症状未见好转。2011 年结肠镜检查示：1、直肠溃疡；2、混合痔。病理示：粘膜慢性溃疡，未见肿瘤生长。保留灌肠效果可。2014 年症状反复加重，大便4-5 次/日，带血量增多，暗黑色，并伴有脓液，多地医院就诊，结肠镜检查均提示直肠溃疡性质待定，病理均提示粘膜糜烂坏死,纤维组织增生,粘膜腺体增生等，多次取材送检均未发现结核、crohn 病的证据及肿瘤细胞。“美沙拉嗪颗粒、强的松、美沙拉嗪栓、巴柳氮”等治疗效果不佳。患者入院时仍感排便困难，大便1 日4-5 次，不成形，解少许暗褐色血便，无腹痛、腹胀，无发热，无口腔溃疡、关节红肿疼痛及肛周病变。患者诉平时工作压力大，外院诊断“焦虑状态”，曾服药治疗。查体：T36.3℃，Bp122/83mmHg，营养良好，无明显贫血貌，心肺未见明显异常，腹平触软，无压痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。入院后化验大便潜血（+），血尿常规、肿瘤标志物、C-反应蛋白、血沉、EB 病毒、类风湿因子、抗“O”、输血前系列等均无明显异常。结肠镜检查示：距肛缘约7cm 处直肠粘膜见一大小约3×4cm 溃疡,表覆白苔,溃疡周围粘膜充血水肿明显,周围粘膜脱垂, 部分黏膜血管纹理消失, 溃疡边缘粘膜质硬。病理示粘膜慢性炎症伴溃疡形成，故诊断为孤立性直肠溃疡综合征。给予促粘膜愈合、活血化瘀等治疗，好转出院。

孤立性直肠溃疡综合征( solitary rectal ulcer syndrome，SRUS) 是一种非特异性的直肠溃疡，是临床少见的良性疾病。Gurveilhier 于1830 年首次报道了四例不常见直肠溃疡,Lloyd-Davis 于1937 年最先使用了孤立性直肠溃疡这一名称,1975 年Rutter 提议更名为孤立性直肠溃疡综合征（SRUS），1969 年Madigan通过回顾性分析68 例病例，使得该病得到了广泛认可。

SRUS 的病因与发病机制尚不明确，目前得到较多认可的是直接创伤和直肠缺血。常见病因有：直肠内套叠、脱垂，骨盆底肌肉矛盾性收缩，创伤如便秘、手指辅助排便、肛交等造成的损伤，射线和麦角胺栓剂的使用等[1]，也有学者认为该病与血管异常、肠道的炎症、细菌或病毒感染等有关。SRUS 并不全是孤立的、溃疡的，甚至不是局限于直肠的，直肠远端孤立的难治性溃疡、红斑、息肉样损害为SRUS 的特征性改变，有研究表明，在SRUS 最常见的损伤中，溃疡仅占57%( 其中单发溃疡约占70%，多发溃疡30%), 25%表现为息肉,18% 表现为斑片状黏膜红斑。内镜下观察，溃疡部位表浅，周围黏膜充血，多位于距肛门5～10cm 的直肠前壁，溃疡的直径范围 0.5～4cm，以 1～1.5 cm 更为多见[2]。组织学改变有：黏膜表面糜烂或浅溃疡形成，腺体增多、变形、排列紊乱；黏膜固有层纤维闭塞；黏膜肌层增厚并纤维填充、平滑肌细胞向固有膜内生长；黏膜下层纤维组织增生；黏膜层、黏膜下层黏液池形成等。

SRUS 临床表现不一，常见症状有排便困难、里急后重、大便带血或黏液脓血便、大便变细及肛门疼痛不适等。Thomson 等通过整理分析183 例SRUS 患者的资料发现，主要症状中有83.1% 为便血，68.3% 为粘液便，便秘、排便困难者占51.9%，直肠肛门痛及里急后重感均占40.0%，腹泻者占26.2%，肛门失禁者占17.5%，无临床症状者占26%，于查体时被发现。

本病目前尚缺乏统一的治疗方法，既往报道的治疗方法有保守治疗、药物治疗、生物反馈治疗、内镜下治疗、手术治疗等[3]。保守治疗如鼓励高纤维饮食、调整如厕习惯、使用大便软化剂、避免排便用力及进行社会心理学干预等。药物治疗包括抗生素、柳氮磺胺吡啶、糖皮质激素、硫糖铝等。内镜下治疗如氩等离子电凝技术、人纤维素凝胶、气囊扩张等。有学者认为生物反馈治疗是第一治疗手段，如敦促患者养成正确的排便习惯，设定大便时间及体位,限制便意频繁患者入厕次数、提高便意稀少患者入厕次数, 尽量减少灌肠、缓泻剂及栓剂等的使用等。手术治疗有直肠切除术、溃疡切除术、Delorme 手术、前路切开术、低位前切除术和造口术等，通常为反复发作、其它治疗无效患者的最终选择。近年来，中药制剂在SRUS 的治疗上发挥着重要作用，陈伟[4]通过对25 例SRUS 患者采用硝酸银局部烧灼并直肠滴入中药治疗,痊愈20 例，总有效率达96.0%。李雪芹等[5]通过应用自制剂（白头翁30g、白芷 30g、白及 30g、黄柏 30g、苦参 20g、地榆 20g、白矾 20g、乳香 15g、没药 15g、儿茶粉 10g、血竭粉 10g）对30 例SRUS 患者进行保留灌肠治疗，总有效率达80.0%。李师通过对14 例SRUS 患者注射消痔灵治疗，总有效率高达到100%，随访半年未见复发[6]。陈晓杨等[7]通过对32 例SRUS 患者采用院内自拟中药（青黛 15g、赤石脂 15g、血竭 6g、儿茶 10g、白及 15g、冰片3g、朱砂1.8g、硼砂15g）镜下给药治疗，总有效率达96.9%。

由于SRUS 的临床症状不典型、镜下表现具有多样性，加之国内文献对该病报道相对较少，临床上容易与其它疾病混淆，如炎症性肠病、恶性肿瘤、子宫内膜异位症、二期梅毒等。SRUS 的诊断主要依据对临床症状、内镜下表现及病理组织活检的综合分析，由于其临床症状及镜下表现很难与直肠癌进行区分，且增生腺体有一定的异型性，故临床上易被疑为直肠癌，因病理常作出炎症的诊断报告，致使许多临床医生会以为取材不当而对病变部位多次活检，不但使患者无法得到及时正确的治疗，反而造成持续性的损伤，而且反复的损伤和修复过程也有增加组织癌变概率的风险。

孤立性直肠溃疡具有病情反复、不易愈合的特点，给患者的日常生活及身心健康带来了不少困扰。近年来，随着生活水平的提高，饮食结构有了重大改变，加之不良的生活习惯及生活压力带来的的心理问题，致使本病的发病率有所上升，因此，急需制定一套有效统一的治疗方法，尽快帮助病人摆脱痛苦，恢复健康。