儿童房室结折返性心动过速伴前传阻滞及双分支阻滞一例

罗涛 吕航 刘鸣

房室结折返性心动过速(AVNRT)伴前传阻滞在心内电生理及经食管心电生理检查中并不少见，体表心电图鲜有报道。笔者报道一例动态心电图发现AVNRT 伴前传阻滞及双分支阻滞的儿童病例。

图1 从患儿动态心电图截取的阵发性室上速的心电图以及梯形图

患者为4岁男童，因“发现心动过速2年”就诊。2年前因“室间隔缺损”就诊期间心电图检查发现“右束支阻滞、室上性心动过速(简称室上速)”，行室间隔缺损修补术，拟择期处理心律失常。此次就诊时心脏彩超检查：室间隔见补片强回声，室水平未见分流，左房不大、左室稍大，右房、右室不大。心电图：窦性心律，右束支阻滞;发病心电图：阵发性室上速，右束支阻滞。动态心电图诊断：窦性与交界性竞争性心律，阵发性房性心动过速，右束支阻滞，间歇性左前分支阻滞(图1)。心内电生理检查：心室S1S2刺激见跳跃现象并诱发室上速，心内电图见VA 逆传呈向心性，HBE 及CS之VA 融合(图2)，诊断房室结双径路并AVNRT，成功行射频消融术后心动过速未再发。回顾分析动态心电图，梯形图解法分析心律失常(图1)，动态心电图修改诊断为：窦性与交界性竞争性心律，房室结双径路并AVNRT 伴前传阻滞及双分支阻滞。

图2 患儿心内电生理检查时的电图

讨论室上速即起源于His束以上的心动过速，是儿童时期最常见的心律失常之一。最近的一项多中心前瞻性研究[1]显示儿童室上速以房室折返性心动过速(AVRT)最多见，其次为房性心动过速、AVNRT。室上速见于各年龄段儿童，器质性心脏病及心脏结构正常者均可能发病，是否合并先天性心脏病与室上速发作类型差异无统计学意义。现代电生理研究认为AVNRT 的折返环路存在下传共径，折返环的最低点在His束水平以上，心室肌不参与折返环的构成。在下传共径发生传导阻滞时心动过速不会终止亦不影响AVNRT 的频率，这是与顺向型AVRT 最重要的鉴别点[2－4]。该患者动态心电图发生2∶1前传阻滞时见P 波显露，心动过速未终止且频率不变，可排除顺向型房室折返性心动过速。因显露的P波位于ST 段终末，a VL 呈正向，Ⅱ、Ⅲ、a VF呈负向，诊断首先考虑右房下部房性心动过速伴2∶1传导，最终经心内电生理检查证实为房室结双径路并AVNRT。

王三娣等[2]回顾分析了18 例经食道心电生理检查中AVNRT 伴前传阻滞的病例资料，发现AVNRT 伴房室阻滞主要表现为2∶1阻滞，多在诱发开始时出现，2∶1传导转为2∶1传导时多经过一过性3∶2文氏传导并伴一过性束支阻滞。该患者动态心电图见窦性与交界性竞争性心律，为窦性激动沿慢径路下传创造了条件并诱发AVNRT。在心动过速起始阶段观察到2∶1传导经一过性3∶2文氏传导转变为1∶1传导，并出现一过性左前分支阻滞，与王三娣等总结的AVNRT伴前传阻滞特点一致。那么AVNRT 伴前传阻滞的机制是什么? 阻滞部位在哪里呢? 在李忠杰等[3]报道的病例中，心内电生理检查诱发AVNRT 时发生下传共径2∶1传导阻滞，起搏或自发的心室激动未打乱心动过速周期即恢复了1∶1传导，提示希浦系阻滞。施广飞等[5]的回顾性研究也提出电生理检查诱发的AVNRT 伴2∶1前传阻滞可能是功能性的希浦系阻滞。该患者本身存在右束支阻滞，AVNRT 伴2∶1前传阻滞转为1∶1传导过程中伴随着一过性左前分支阻滞，提示希浦系不应期调整引起功能性的希浦系阻滞可能性大。

AVNRT 伴前传阻滞可能并不少见，但既往的病例报道及研究均在心内电生理及经食管心电生理检查过程中发现，尚无体表心电图诊断病例的报道。本病例的特别之处在于患者为儿童，本身存在右束支阻滞及窦性与交界性竞争性心律，提示传导系统功能低下，房室结慢径消融可能进一步降低窦性心律的优势地位，随病情进展可能需要起搏器植入。但由于患者AVNRT 发作频繁且伴有症状，射频消融术是合理的治疗方法。该患者射频消融慢径后病情缓解，远期预后尚须长期随访评估。