急性心肌梗死时三度房室传导阻滞的发生特点

孙程辉 王龙 王忠明 王有余 许哲通 戴萌 张海涛

急性心肌梗死(AMI)是一种常见的高危疾病，近几十年来发病率急剧增加，病死率为5%[1－2]。AMI的患者，可因房室结血供中断出现三度房室传导阻滞(AVB)。有报道称AMI并发三度AVB 的患者是住院期间高死亡率的主要原因[3]。笔者通过分析AMI合并三度AVB 的情况，探讨三度AVB 的发生特点以及三度AVB与房室结供血的相关性。

1 资料与方法

1.1对象 2012年1月至2017年12月在保定市第二中心医院诊治的AMI患者中选择研究对象581例，均符合以下入选条件：①符合AMI诊断标准;②所有入选AMI患者均行急诊冠状动脉(简称冠脉)造影检查，根据患者造影结果决定进行急诊经皮冠脉介入术(PCI)或经皮冠脉成形术;③三度AVB是新发而非既往存在的合并症;④排除有急诊PCI禁忌证的患者，除外其他导致三度AVB 的疾病。除外溶栓治疗及保守治疗患者。

按照AMI患者是否合并三度AVB 并将581例分为两组：研究组27例，男性18例，女性9例，年龄(59.0±11.2)岁;对照组554例，男性401例，女性153例，年龄(59.2±11.1)岁。两组在性别、年龄、吸烟史、饮酒史、冠心病史、高血压史、糖尿病史、脑血管病史分组等方面均无统计学差异(P＞0.05）。

1.2方法 通过冠脉造影结果将两组患者进行对比，找出造成此次ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)的罪犯血管;再将罪犯血管为右冠脉(RCA)是否出现三度AVB，分为三度AVB 组和无三度AVB 组两个亚组，观察三度AVB与RCA 远端的左室后侧支发出的房室结动脉(AVNA)有无相关性。所有入组患者均具有到达急诊科后的即刻心电图(常规12导联或18导联)，急诊冠脉造影术后即刻、1 h、3 h、6 h心电图，并且所有患者术后连续心电监测至少7天。

三度AVB 心电图特征：①心房心室完全脱节，心房频率快于心室频率;②心室率缓慢而有规则，逸搏心率可以为交界区性(QRS波可以较宽或较窄)或室性(QRS波较宽)，而后一种情况下，心率更慢＜40次/分;③心房颤动过程中的完全性AVB 以较窄或较宽的QRS波逸搏心率伴有规则的心室率为特征;④但是在心房扑动过程中，以固定的房室传导比率下传冲动(例如4∶1)，心室节律可以是规则的。

1.3统计学分析 所有数据均使用SPSS 19.0软件处理。计量资料正态分布时用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t 检验。以n(%)表示计数资料，组间比较采用卡方检验、Fisher精确概率法及Cochran Q 检验，以P≤0.05为差异有显著性。急性下壁STEMI合并三度AVB 的独立危险因素比较采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1两组冠脉血管闭塞及房室结血供来源的分布 AMI时三度AVB 的发生率为4.6%(27/581)。研究组左优势型为0%(0/27)，右优势型为96.3%(26/27)，均衡型为3.7%(1/27)。对照组左优势型为4.3%(24/554)，右优势型为92.8%(514/554)，均衡型为2.9%(16/554)。冠脉优势分型见附图1。两组冠脉闭塞血管的分布比较见表1。急性RCA闭塞时，三度AVB与AVNA 之间无统计学显著意义(P＞0.05)，见表2。

图1 冠脉优势分型

2.2STEMI时束支传导阻滞发生率 AMI时新发的束支传导阻滞发生率为5.68%(33/581例)，完全性左束支传导阻滞的发生率为0.34%(2/581例)，完全性右束支传导阻滞的发生率为4.99%(29/581例)，左前分支传导阻滞的发生率为0.17%(1/581例)，双分支阻滞的发生率为0.17%(1/581例)。研究组与对照组束支传导阻滞发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者的闭塞血管分布比较/例

表2 AMI患者RCA 急性闭塞时AVNA 与三度AVB的关系/例

表3 两组患者中束支传导阻滞发生率的比较/例

2.3STEMI时三度AVB 的临床特征 所有合并三度AVB的STEMI患者男性占66.7%(18/27)，45～64岁占59.3%(16/27)，血压波动在140-80/90～55 mm Hg(三度AVB存在时测量)，心率32～50次/分(心电图示);STEMI发生在下壁＋后壁2例，前壁2例，下壁23例。所有患者从发病开始达到急诊科的时间均在12 h以内，其中10例在罪犯血管开通前恢复为窦性心律，10例患者术后即刻恢复为窦性心律，7例患者在术后6h内恢复为窦性心律。所有合并Ⅲ度AVB的患者均未使用临时起搏器治疗，部分患者术中给与阿托品对症处理后有效。

3 讨论

房室结区的血供非常丰富，可来源于RCA 房室结支和左冠状动脉LAD 的间隔支[4]，间隔支-后降支可能存在微小的侧支循环[5]。据国内方马荣等[6]研 究(55 例)，AVNA 单 支 占83.6%，双 支 占16.4%，87.5%的AVNA 起源于RCA，其中发自RCA 远端后侧支的AVNA 占71.9%，与Sow 等[7]报道相近。本研究表明RCA 发出AVNA 占88.23%(165/187)，可能和样本量大小有关，也可能造影显示的AVNA 比解剖所见更清楚。国外一项研究发现，房室结的主要血供来源是Kugel＇s动脉及右上降支动脉[8]。另一项研究发现房室传导系统的血供依次为：AVNA、第一间隔支动脉、Kugel＇s动脉、右上降支动脉[9]。

优势型冠脉严重缺血会导致AVB 的发生[10]，根据我国冠脉优势分型发现，右优势型占65.7%，左优势型占5.6%，均衡型占28.7%[11]，而AVNA 起自RCA 占90%，10%起自左冠状动脉[12-13]，本研究从冠脉造影角度得出右优势型比例为96.3%，与以往研究不同，可能原因为造影分型为粗略估计，或与国内冠脉分布差异较大，也可能为种族差异，国外研究从心脏解剖得出分型且样本量较小有关。AVNA 的供血为RCA 的远端发出的左室后侧支动脉，在此部位之前出现RCA 任意位置闭塞，均会发生三度AVB，按这一理论进行推测，三度AVB的发生率为59.1%(65.7%×90%)，但实际工作中发现，RCA 急性闭塞时患者三度AVB 的发生率约10%左右[14](251/2273 例)，本研究RCA 为罪犯血管时，三度AVB发生率为12.83%(24/187例)，与既往报道基本一致。用RCA 急性闭塞或AVNA 急性闭塞不能大部分解释三度AVB。由于研究对象是急性闭塞，侧支循环还来不及形成，因此用侧支循环不能解释如此低的三度AVB发生率。

杨志瑜[15]报道，以往认为房室结由AVNA 和第一间隔动脉供血，但临床上有LCX 急性闭塞引起的三度AVB的病例[16]，我们的研究也证实有LCX急性闭塞引起的三度AVB，但比例很低(1/581)。AMI发生AVB系严重的并发症，而心律失常的发生率是AMI后高死亡率的主要原因[17]。目前国外研究证实了AVNA 血供主要来源于RCA 的右上降支动脉和Kugel＇s动脉的双重血供[18]，但是临床工作中发现，在部分AMI的患者中，即使在RCA开口造影发现急性闭塞，绝大部分患者也不出现三度AVB。

急性STEMI三度AVB 的频率为7.3%，与任何其他临床因素无关[19]。本研究结果三度AVB的总发生率为4.6%(27/581)。但从冠脉供血解剖学角度分析，理论上冠状动脉急性闭塞三度AVB 发生率(包括LAD＋LCX＋RCA 闭塞)应为59.69%(65.7%∗90%＋5.6%∗10%)。这种对比提示传导束与心肌的供血系统不同。在本研究中发现AMI有2 例是左主干发生完全闭塞的患者LAD(急性闭塞)、LCX(CTO 病变)和RCA 为CTO 病变，心电图并未显示束支传导阻滞或三度AVB 发生。用冠脉不能完全解释对房室结的供血情况。

冠脉在心外膜，而传导束靠近心内膜，AMI患者的心肌细胞是坏死的，心脏内各房室内流动的血液与靠近心内膜的传导束紧密相邻，当发生AMI时，传导系统尤其是房室结血供来源中断时，应该出现三度AVB 或束支阻滞却未出现。分析其原因，侵入性冠脉生理评估主要集中在心外膜冠状动脉，冠脉造影技术受到其定性和主观性质的限制只能显示直径大于0.5 mm 的血管，最近，对冠状动脉微血管系统在确定患者结果中的重要性的认识已经增长[20]。是否通过微循环为房室结提供血供，还是与房室结靠近心内膜的解剖位置有关? 尚不清楚究竟哪种原因导致心肌细胞坏死而传导束不坏死，所以用冠脉系统来直接解释传导系统的供血是不恰当的[21]。

另一研究指出，急性下壁心肌梗死的患者发生AVB一部分是一过性的，积极治疗心肌梗死后部分患者可以恢复[22]。用目前的迷走神经兴奋学说可以解释：心脏受交感神经和迷走神经双重支配，但心脏左右迷走神经支配的范围有一定差异，右侧迷走神经主要影响窦房结，左侧迷走神经主要影响房室交界区。当RCA 闭塞时，右侧迷走神经张力减低，左侧迷走神经张力增高，使房室结的不应期延长，容易发生AVB。而且迷走神经张力增高时只有20%～30%发生二度Ⅱ型和三度AVB，这可以解释临床上RCA 闭塞三度AVB 的发生率较LAD和LCX 多，也可以解释只有部分RCA 闭塞患者出现三度AVB。本研究发现三度AVB 在合并CTO病变的患者中未出现(0/46)，分析原因可能为当RCA 为CTO 同时合并左冠脉闭塞时，心脏左侧的迷走神经张力减低，对房室结的不应期影响不大，从供血角度讲当RCA 为CTO 病变时，病变血管内或周围广泛(＞75%)存在新生血管。根据其组织病理学发现闭塞段内通常都有微管道存在，而我们在冠脉造影时却看不到这种微管道。因此当CTO 病变为慢性功能性闭塞时可能会有少量血流通过闭塞病变到达远端的血管。故不易发生AVB。

本研究中所有三度AVB 患者男性多见，发病时心率慢，血压低，且三度AVB 为一过性，持续时间短暂，与魏经汉报道的相符[23]。

不足之处，本研究由于样本量较小导致研究组样本量较少，尤其是出现三度AVB的患者少，进一步研究可扩大样本量开展多中心研究。在PCI时代很难搜集未干预的AMI合并三度AVB 患者，本研究所有患者的罪犯血管均积极开通恢复血流。本研究为临床研究还需要深入的解剖及病理生理研究。