三尖瓣隔叶下消融治疗特发性右侧His束旁室性心律失常∗

王新华 孔令璁 李峥 聂鹏 卜军

大多数特发性室性心律失常起源于心室流出道，导管消融疗效良好[1－2]。His束(His bundle，HB)旁室性心律失常的定义是室性早搏(简称室早)或室性心动过速(简称室速)的起源部位可以记录到HB电位或距离HB＜1 cm[3]，临床较少见，占所有特发性室性心律失常的3%～9%[4－5]。由于HB旁室性心律失常的起源部位非常靠近房室结和HB，因而消融并发房室传导阻滞(AVB)的风险较高、消融成功率较低[5]。

解剖学上三尖瓣隔叶(The septal leaflet of the tricuspid valve，SLTV)将右侧HB 旁区域分为SLTV 上方(A-SLTV)和SLTV 下方(U-SLTV)。早期研究中，常规采用A-SLTV 消融治疗右侧HB旁室早和室速[6－8]。最近，新型U-SLTV 消融方法被用于治疗HB旁旁路和室上性心动过速[9－10]，但较少应用于治疗HB旁室早和室速。本研究旨在评价U-SLTV 消融方法较A-SLTV 方法在右侧HB旁室性心律失常消融有效性和安全性方面的优越性。

1 资料与方法

1.1研究对象 连续入选2014年6月至2018年5月期间接受导管消融的右侧HB旁室性心律失常患者30例，男性17例，女性13例，年龄(51.4±7.9)岁。根据体表心电图诊断右侧HB旁室性心律失常[3－5]。研究纳入标准：特发性、症状性、单形性室性心律失常;每日室早数占总心搏比例＞10%;对至少一种抗心律失常药物无效或不能耐受。排除标准：缺血性心脏病;原发性心肌病和充血性心力衰竭;既往心脏手术;先天性心脏病。30例患者中高血压11例，2型糖尿病5例，轻度冠状动脉粥样硬化2例。2017年前采用常规的A-SLTV 方法，之后采用新型U-SLTV 方法，将入选病例分为A-SLTV 组(n＝14)和U-SLTV 组(n＝16)。所有患者签署书面知情同意书。

1.2心电图分析 根据每例患者的术前12导联体表心电图，分析室早/室速时的QRS波形态和胸导联移行。若下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、a VF)均有占主导性的R 波，则计算RⅡ/RⅢ比值;若下壁＞1个导联无主导性R 波，则判为下壁导联极性不一致，其定义为Ⅱ导联QRS波正向而Ⅲ导联QRS波负向[5]。统计RⅡ/RⅢ＞1、下壁导联极性不一致的病例数及所占比例。

1.3电生理检查 2%利多卡因局麻下穿刺双侧股静脉和左锁骨下静脉，放置4极HB电极和10极冠状静脉窦电极。经右股静脉放置1 根Swartz鞘(SR0 型，雅 培 公 司)，送 入3.5 mm ThermoCool Navistar盐水灌注导管(美国Biosense Webster公司)，在CARTO 3系统(美国Biosense Webster公司)引导下进行三维重建、标测和消融。经左股静脉放置Carto Sound心内超声心动图导管(美国Biosense Webster公司)，以指导消融导管放置。观察室早/室速是否自发，如无自发室早、室速，则静脉滴注异丙肾上腺素(2～5μg/min)以诱发临床型室性心律失常。

首先进行激动标测，重建三维激动图。在右室基底部前间隔区域，可以记录到“HB电位云”，其中双极电位最大的部位被标记为“HB”。测定最早激动部位的HB电位和A 波的振幅(如果存在上述两种电位的话)。若在右侧HB 旁区域未记录到明显提早的电位，则在邻近部位(低位右室流出道、主动脉窦和主动脉瓣下左侧HB 旁区)进行激动标测[11]。然后以周长550 ms、略高于舒张期夺获阈值进行起搏标测。“起搏匹配”定义为12个导联中至少有11个导联的起搏QRS波形态与临床QRS波形态相同。

1.4消融导管到位方法 在A-SLTV 组中，经Swartz鞘送入标测导管直接放置于右侧HB 旁A-SLTV 区 域(图1 A 和1B)。在U-SLTV 组 中，消融导管经Swartz鞘进一步送至右室，边顺时针旋转边打弯导管以达到U-SLTV 区域，并适当后撤导管以靠近三尖瓣环，形成所谓导管倒置的形态(图1C和1D)。为避导管到位过程中机械刺激损伤HB和右束支，导管也可预先在右心房打弯使头端形成“袢”状，接着将此“袢”推送入右室中部，然后边顺时针旋转导管边回撤导管，可使导管头端自然贴靠于U-SLTV 区域。透视下可见导管头端与导管体部不在一个平面(头端更指向室间隔)、且在导管不松弯的情况下无法撤出导管，据此判定导管位于U-SLTV 区域;必要时可通过血管内超声(ICE)影像进一步证实导管头端位于U-SLTV 区域(图1E)。

1.5射频消融 在右侧HB 旁和邻近结构进行详细激动和起搏标测后，以局部激动最提前且起搏匹配的部位为消融靶点。用CARTO 3软件测量消融靶点到HB 的距离。如果靶点距HB ＞5 mm，以30～35 W、盐水流速17 ml/min放电消融。如果靶点距HB＜5 mm，则从20 W 开始进行能量滴定，如果没有房室传导损伤的表现，功率逐步增加到30～35 W(图2)。如果室性心律失常在放电15 s内消失，则延长放电至90～120 s，否则停止放电并重新寻找消融靶点。若出现PR 间期延长或快交界性心律时，应立即停止放电以避免房室传导阻滞的发生。若右侧HB 旁消融失败，则尝试在主动脉窦和左侧HB 旁进行标测和消融。消融即刻成功定义为最后一次消融后观察30 min，静脉滴注异丙肾上腺素(2～5μg/min)无室性心律失常复发。

图1 两组不同消融导管到位方法的影像学表现

1.6术后随访 患者术后第2天出院，门诊定期随访1年。如果未发现复发，则停用所有抗心律失常药物。术后3、6和12个月或出现症状时进行体表心电图和24 h动态心电图检查。临床成功定义为术后随访1年，未服抗心律失常药物无HB 旁室性心律失常的复发。

1.7统计分析 采用SPSS16.0 软件进行统计分析。连续变量用均数±标准差表示，用t 检验进行组间比较;分类变量以率或构成比(%)表示，用χ2检验或Fisher′s精确检验进行组间比较。双侧检验P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1两组患者临床特征 30例右侧HB 旁室性心律失常患者的基线临床特征数据，见表1。两组患者在年龄、性别、日平均室早总数、临床合并症等方面均无显著性差异。

2.2消融结果 术中24例患者HB旁室性心律失常自发，其余6 例经静脉滴注异丙肾上腺素诱发。A-SLTV 组有2例消融部位在HB 水平以上(分别高于HB 4 mm 和5 mm)，12例低于HB 或与HB齐平。U-SLTV 组1例高于HB(高于HB 6 mm)，15例低于HB 或与HB 齐平。A-SLTV 组有1 例合并房性心动过速，标测发现界嵴中部的异位灶并成功消融。

电生理检查和射频消融结果见表2。两组VQRS时间(局部电图提前QRS时间)、靶点-HB 距离、放电次数、放电时间和即刻成功率均无显著性差异，但A-SLTV 组消融过程中交界性心律的比例明显高于U-SLTV 组(50%比12.5%，P＝0.05)。ASLTV 组14例中有4例经右侧HB旁消融后室早短暂消失，但因有导致AVB风险而未能持久消除，尝试在主动脉窦和左侧HB 旁区消融无效;另外2例，右侧HB 旁下方可以标测到最提前激动，但左、右侧HB 旁消融均无反应。U-SLTV 组16例中有2例因AVB风险而放弃消融。

图2 A-SLTV 法(A-C)和U-SLTV 法(D-F)消融右侧HB旁室早两例

表1 患者的基线临床特征

A-SLTV 组14例中8例(57.1%)消融靶点可记录到小HB电位(振幅＜0.1 m V)，U-SLTV 组16例中有1例(6.3%)消融靶点可记录到小HB电位，P＝0.004。A-SLTV 组消融成功部位的A 波平均振幅显著大于U-SLTV 组，P＝0.05。

2.3心电图分析 右侧HB 旁室性心律失常的心电图特点为左束支阻滞形态，V1导联呈“QS”型28例，呈“rS”型2 例。QRS 波移行位于V2导联10例，位于V3导联20例。Ⅰ导联表现为单相高R 波30例;a VL导联为单相R 波25例，RR′波5例。下壁导联RⅡ/RⅢ＞1 3 例，下壁导联极性不一致27例。

表2 电生理检查和射频消融数据

3例HB水平以上起源患者中V1导联表现为“rS”型2例，表现为“QS”型1例，但此3例下壁导联均表现为RⅡ/RⅢ＞1;27例HB水平以下起源患者，心电图均表现为V1导联呈“QS”型且下壁导联极性不一致。

2.4并 发 症 A-SLTV 组 有1 例 在HB 下 方4 mm 25 W 放电时出现一过性AVB，停止放电即刻AVB完全消失。然而该患者术后1个月因完全性AVB而安置永久起搏器。

2.5随访结果 术后随访12个月，A-SLTV 组14例中5例(35.7%)取得临床成功，U-SLTV 组16例中13例(81.3%)取得临床成功，P＝0.02。无其它迟发性并发症发生。

3 讨论

一项纳入105 例HB 标本的大体解剖研究发现：79%标本的HB 沿着或略远离室间隔膜部下缘走行，并有心肌覆盖;然而21%标本的HB 走行很浅且没有心肌被层覆盖(“裸HB”)[13]。另一项相关研究也发现，致密房室结远端和HB 近端没有心肌层覆盖[14]。两项研究说明HB 区域的解剖存在一定的变异性。解剖学上，SLTV 将右侧HB 旁区域分为SLTV 上方和SLTV 下方两部分，SLTV 下方区域位于房室结和HB的远端。当导管头端位于SLTV 下方时，SLTV 可防止导管与房室结和HB的直接接触。相反，当导管头端位于SLTV 上方时处于游离状态，导管可以自由移动，可能会与房室结和HB直接接触。本研究发现U-SLTV 方法消融靶点的A 波振幅明显低于A-SLTV 方法、靶点记录小HB电位的概率亦显著低于A-SLTV 方法，这可能表明导管头端位于SLTV 下方时电学上距离房室结和HB更远。

因为解剖学上右侧HB 旁区域与房室结和HB非常接近，所以此区域起源室性心律失常的消融安全性具有较大挑战。多数研究通常采用所谓“能量滴定法”来降低AVB的风险[5－10，12]：消融通常从20 W 开始，如果放电时没有发生AVB，则能量逐渐增加到30～35 W。虽然能量滴定消融可能比固定功率消融更安全，但可能会增加组织水肿的可能性，影响消融深度。本研究发现，虽然大多数病例即刻取得消融成功，但随访中出现晚期复发，能量滴定造成的组织水肿可能是室性心律失常晚期复发的原因之一。此外，SLTV 本身也可能阻碍有效损伤灶的形成：心脏舒缩时SLTV 强烈的开、合运动，导致采用A-SLTV 方法贴附于此的导管头端间歇性移位;SLTV 附近的快速血流也可带走消融热量，导致损伤深度不足。

U-SLTV 方法提高消融疗效因素包括：导管头端与心肌的良好接触和稳定的导管位置。导管头端在SLTV 下方，直接与局部心肌致病局灶接触，消融能量直接释放而不是通过纤维性SLTV 的热传递。此外，SLTV 下方空间狭小，导管一旦到位后即可产生类似“导管卡顿”的效应，使得在放电过程中均能保持非常稳定的导管位置。

U-SLTV 方法也可能有助于降低AVB 的风险。一项动物研究证实，SLTV 上方放电会造成心房侧和心室侧的损伤，导致10只实验狗中的1只出现完全性AVB。相反，SLTV 下方放电仅造成局限于心室侧的损伤，尽管10只狗中有3只出现右束支阻滞，但没有引起AVB[15]。本研究也发现，与ASLTV 方法相比，U-SLTV 方法消融靶点记录到小HB电位的概率以及放电时交界性搏动的发生率均显著降低。此外，位于STLV 下方的导管头端位置非常稳定，明显降低了放电时导管移位误伤房室结和HB的可能性。

除上述发现以外，本研究1例HB 水平以上起源的室早，其体表心电图V1导联表现为“QS”型而不是“rS”型，这似与先前的研究结果不一致[3－5]。然而，该患者中存在RⅡ/RⅢ＞1的特征，表明后者可能比V1导联QRS 波形态更有助于预测室性心律失常起源部位相对于HB的高低。

本研究受限于回顾性设计，入选4 年内右侧HB旁室性心律失常消融患者30例，研究样本数比较有限;本研究根据时间顺序入组，因此不能排除研究方法上的“学习效应”。众所周知，HB 旁室性心律失常的消融极具挑战性，既往研究消融成功率不理想，具有较高的AVB风险。本文初步研究认为，传统A-SLTV 消融方法中，SLTV 可能成为阻碍消融疗效和安全性的重要因素，而新型U-SLTV 消融方法有助于克服A-SLTV 消融方法的局限性，提高疗效、改善安全性。尽管如此，仍需要进行前瞻性、多中心的随机对照研究来深入评价U-SLTV 方法在右侧HB旁室性心律失常消融中的价值。

综上所述，特发性右侧HB 旁室性心律失常具有特征性的心电图形态。与常规A-SLTV 方法相比，新型U-SLTV 方法有助于提高消融成功率，并可能改善安全性。