ESRS 预测TIA 和小卒中复发风险的研究现状

李季萌， 罗晓梅， 张 庆

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院神经内科，银川 750004）

脑卒中是中国成年人死亡和残疾的主要病因[1]。脑卒中的特点有“五高”，即发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高和经济负担高。中国卒中患者总数居世界第一[2]，根据中国疾病预防控制中心2013 年的一项覆盖31 个省、155 个城乡共计48 万余名年龄≥20 岁的成年人的调查研究结果显示，年龄标准化患病率、发病率和死亡率分别为1114.8/10 万人、246.8/10 万人和114.8人/ 10 万人[3]。卒中患者中，主要以缺血性脑卒中多见，部分未经治疗或者治疗效果不好的短暂性缺血性脑卒中（transient ischemic attack，TIA）可发展为缺血性脑卒中[4]。中国国家卒中登记Ⅱ（China National Stroke RegistryⅡ，CNSRⅡ）数据显示，缺血性卒中约占卒中总数的85%，其中，缺血性小卒中占缺血性卒中的46.4%[5]。据统计，中国TIA 和小卒中患者的知晓率仅为3.08%，这可能由于其临床症状和体征轻微所致，极易使患者及医护人员忽视病情[3]。知晓率低致使患者就诊不及时，依从性不好，又导致了较高的复发率。在这一观点上，国内外研究结果基本一致，提示TIA和小卒中后1 个月复发率为16.3%，1 年内的复发率达到了20.3%[6-7]。TIA 和小卒中复发或病情进展，一方面使治疗效果变差，病人预后不理想，另一方面，导致治疗成本的增加，加重了患者及国家的医疗负担。目前，如何早期筛选出高危卒中患者，以便更积极的治疗和实施预防措施是目前的研究热点。Essen 卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）（表1）是目前使用最为广泛的评定工具，已经得到了国内外临床医师的认可。

1 ESRS 的背景及意义

该模型是Diener 等[8]于2005 年发表，是从比较氯吡格雷与阿司匹林对高危患者的缺血事件的研究（Clopidogrel versus Aspirin in patients at risk of ischaemic events，CAPRIE）中所开发。ESRS包含了卒中患者的常见危险因素，临床医师可通过直接询问的方式即可对患者进行评分，然后进行卒中风险分层，方便对高危患者的预测。该量表适用于非心房颤动引起的缺血性卒中患者，包括TIA 和小卒中。该量表是包含8 个危险因素的9 分量表，将＜3 分划定为低危复发风险组；得分3～6 分为高危复发风险组；得分＞6 分为极高危复发风险组。

2 ESRS 的应用现状

2.1 ESRS 用于预测TIA、小卒中的复发或复合性血管事件的发生

ESRS 已被国内外证实可用于预测TIA、小卒中的复发或卒中后发生复合性心血管事件，并且可用于卒中患者的风险分层[9-11]。Spence[12]发现缺血性卒中事件的患者复发风险显著增加。德国完成了一项关于852 例急性缺血性脑卒中/TIA患者的前瞻性研究[9]，平均随访17.5 个月，统计发现ESRS≥3 分的患者卒中复发或心血管事件的发生率显著高于ESRS＜3 分的患者。在2010 年，Weimar 等[13]对15605 例非心房纤颤所致的脑卒中或TIA 患者随访1 年，在复发患者中，70%为ESRS 不低于3 分的高危患者，表明随着评分的增加，复发风险也在逐渐增高。2011 年，Meng 等[14]对中国132 个城市的11384 例TIA 和急性非房颤性缺血性卒中患者进行了前瞻性研究，结果发现ESRS 在中国卒中人群中同样适用。2014 年刘建平[11]、2015 年王建民[15]、2018 年覃祖业[16]等的研究结果再次证实了该结论。

表1 Essen 卒中风险评分量表

从CNSR 中，孟霞等[17]筛查了1061 例TIA 患者和3254 例小卒中患者，旨在比较ESRS 在TIA和小卒中患者中对复发或发生复合性心血管事件的预测效度。随访1 年后，发现在TIA 患者中，ESRS 的ROC 曲线下面积（AUC）为0.57；在小卒中患者中，ESRS 的AUC 为0.58。这表明ESRS 对TIA 和小卒中患者复发或发生复合性心血管事件具有预测作用。刘建平等[11]对203 例首诊为TIA 或者小卒中患者进行的前瞻性队列研究证实了该观点，其AUC 为0.688（95CI：0.577～0.831）。陈超等[10]对228 例诊断为TIA 或小卒中的患者进行前瞻性研究，随访30 个月后得出结论与上述一致，其AUC 为0.667（95%CI：0.569～0.812）。总之，ESRS 对TIA 和小卒中的患者复发具有预测能力，并且可以对卒中复发风险进行分层，高危人群的卒中复发率高于低危人群，早期干预高危人群，可有效减少TIA 和小卒中患者的复发。

2.2 ESRS 对TIA、小卒中患者的用药具有一定的指导作用

CNSR 研究显示，首次卒中后的12 个月内，坚持服用抗血小板或抗凝药物可降低再发卒中的风险（HR=0.58，95%CI：0.36～9.2）[18]。那么是否可以根据ESRS 风险分层来选择药物呢？平燕婷[19]发现当ESRS＜3 分时，口服阿司匹林的患者终点事件发生率与口服氯吡格雷的患者（10.60%vs.7.41%）差异无统计学意义。当ESRS=3时，口服氯吡格雷的患者中发生终点事件的比例明显高于口服阿司匹林的患者（12.57%vs.24.00%）。当ESRS＞3 时，口服阿司匹林的患者中终点事件发生率明显高于口服氯吡格雷的患者（27.39%vs.14.84%），单独分析在该危险分层中，在口服阿司匹林的患者中血管终点事件发生率和死亡率高于口服氯吡格雷的患者（21.45%vs.12.26%）。综上所述，当ESRS＜3 分时，两种药物对终点事件的作用无差别，可任意选择；当ESRS=3 分时，用药选择阿司匹林更合适；当ESRS＞3 分时，选择氯吡格雷更合适。2018 年覃祖业等[16]对205 名缺血性脑卒中患者进行了为期1 年的随访，再次证实高危患者应该接受联合用药，可显著提高治疗效果，达到预防复发的作用。

3 不同的改良ESRS 对TIA 和小卒中患者复发的预测效能

Chandratheva 等[20]提出ESRS 预测小卒中复发效果令人不是很满意，因其进行了一项英国牛津血管病研究（Oxford vascular study，OXVASC），以社区为基础筛选出520 例首发的小卒中患者，探讨ESRS 在小卒中90 d 内复发的预测效果，AUC 为0.51，提示ESRS 虽可预测小卒中的复发，但预测效能并不高。孟霞等[17]认为ESRS 是针对欧美人创立的评分系统，而中国卒中人群的病理生理亚型、生活方式、生活因素和遗传背景与欧美人群的差异很大，所以造成ESRS 对中国卒中人群的预测效能不佳。到目前为止，中国还未建立起属于自己的卒中复发量表或模型，这就促使很多中国的学者尝试进行ESRS 的改良，以求更高效的预测中国卒中患者的复发情况。

3.1 ESRS 联合颅内外血管狭窄对TIA 和小卒中患者复发的预测效能

虽然量化的ESRS 在预测脑卒中复发时占有绝对优势，但脑卒中复发并不仅仅是单个危险因素导致的，而是由多重危险因素共同作用引起的。ESRS 仅包含了患者的一般资料、既往史和个人史，没有将患者颅内外血管病变情况纳入其中，显然存在一定的局限性[21-23]。国外许多研究[24-25]已经证实动脉狭窄是卒中复发的重要危险因素。刘红勇等[26]提示，中国约有三分之一的急性缺血性脑卒中及超过一半的TIA 是由颅内动脉狭窄引起的，提示脑卒中患者的血管影像学特点是预测脑卒中复发时不可替代的因素。赵卿等[27]认为动脉管腔狭窄的原因与脂质代谢异常有关，脂质代谢异常可导致动脉粥样硬化性斑块形成，当斑块逐渐增厚达到一定程度时即可导致缺血性卒中，且缺血性脑卒中的发生和复发风险高低与血管的狭窄程度一致。艾伟真[28]试图探讨ESRS 与颅内血管狭窄程度之间的关系，研究了130 例TIA 患者，结果显示第2 天、第10 天、第30 天脑梗死的发病率在颅内动脉狭窄率≥50%的患者中更高。将ESRS 与磁共振血管造影（MRA）结合，发现新的评分系统在预测TIA 发病后第2 天、第10 天、第30 天进展为脑梗死上AUC 均高于ESRS。刘美丽[29]将ESRS 与颈部动脉CT 血管造影（CTA）相结合，将颅外动脉狭窄≥50%赋值为1 分，成为总分为10 分的新的评分量表，发现在预测TIA/缺血性小卒中后1 年内发生终点事件方面，改良ESRS 的ROC 曲线下的面积大于ESRS。2019 年姜丽琴[30]再次将ESRS 与颅脑磁共振血管造影（MRA）结合对180 例脑梗死患者1年后的复发情况进行研究，发现新的评分系统在预测脑梗死复发的临床价值比ESRS 更高。另外，我国李倩倩[4]、吴宝水[31]、佟晓燕[32]等的研究结果同上。证实了ESRS 联合颅内外动脉狭窄情况在预测TIA/小卒中发生方面更加准确。

3.2 ESRS 联合血液检验对TIA/小卒中患者复发的预测效能

动脉粥样硬化是TIA 的主要病理变化之一，上面已经论述血脂异常会导致动脉粥样硬化的发生，其中，血清低密度脂蛋白（LDL-C）在这一过程中发挥着重要作用[33]。2014 年，侯凌波等[34]通过对108 例确诊为TIA 的患者研究，在Essen 评分法基础上加入：LDL-C≥3. 37 mmol·L-1为1分，定义为Essen+LDL-C 评分法，总分为10分；在Essen 评分法基础上加入：FIB≥4 g·L-1为1 分，定义为Essen+FIB 评分法，总分为10 分。发现Essen 评分法、Essen+LDL-C 评分法、Essen+FIB 评分法和Essen+LDL-C+FIB 评分法的AUC（95%CI）分 别 为0.698（0.558 ～0.838）、0.780（0.664～0.895）、0.722（0.587～0.857）和0.794（0.82～0.906），说明对TIA 复发的预测效能ESRS 联合血液检验均高于ESRS，且Essen+FIB 评分法效能最高。在2017 年，黄忠卫等[35]对117 例确诊为TIA 的患者进行相同改良ESRS 的研究，提示两种联合评分在预测TIA 后7 d 发生脑梗死方面均优于ESRS。

目前有研究表明炎性是动脉粥样硬化形成的关键因素，可以看到大量超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）沉积在动脉粥样硬化斑块中[36]。同时有学者用实验性卒中的结果表明，若患者有大面积脑梗死，hs-CRP 会明显增加[37]。大量临床流行病学及实验室研究表明，高同型半胱氨酸（homocystine，Hcy）是心脑血管病的独立危险因素，目前该领域学者已经公认Hcy 可以通过损伤血管内皮细胞、影响脂质代谢、促进平滑肌细胞迁移与增殖和促进胶原合成等生物学效应加速动脉粥样硬化的进程，最终导致卒中[38]。石义永等[39]对125 例腔隙性脑梗死患者进行了为期1 年的随访，计算得ESRS 联合Hs-CRP 形成ESRS+Hs-CRP 评分法的AUC 为0.755（0.619 ～0.891），ESRS 联合Hcy 形成ESRS+Hcy评分法的AUC 为0.725（0.587～0.863），均大于ESRS［0.730（0.595 ～0.865）］，说明ESRS 联合Hs-CPR/Hcy 对腔隙性脑梗死预后的预测效能高于ESRS。

ESRS 因其步骤简单、易于操作成为目前预测TIA 和小卒中最常用的工具，但也具有一定的局限性，我国科研工作者已经研究出较ESRS 更适合中国人的改良ESRS。希望在以后的临床工作中能向前辈学习，多总结、多探索，以寻求更符合中国人特征的、有更高效能的预测卒中复发的改良ESRS。