尿液IgG4 检测在特发性膜性肾病诊断中临床意义的研究

2020-07-01郭晓燕王梦婷

宁夏医科大学学报 2020年4期

周燚，郭晓燕，王梦婷

（宁夏医科大学总医院肾脏内科，银川 750004）

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是成年人肾病综合征最常见的病理类型，且发病率呈逐年增高趋势[1]，在所有MN 患者中特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）约占70%[2]。继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy，SMN）常继发于系统性红斑狼疮、乙肝病毒感染、恶性肿瘤、药物等，SMN 通常也可以表现为肾病综合征，往往病因较隐匿，并且许多状态下也会表现为IMN 的肾脏病理改变特征，所以IMN 与SMN 临床鉴别诊断较为困难[3-4]。近年来，全球肾脏病学界就IMN 发病机制进行了广泛的研究[5-11]，发现IgG4 在IMN 发病机制中发挥着重要作用。本研究探讨尿IgG4 用于诊断IMN 以及鉴别诊断的价值，为临床工作寻找敏感的诊断指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年6 月至2017 年5 月在宁夏医科大学总医院肾脏内科住院行肾穿刺活检的患者76 例，依据临床表现、实验室检查等指标，排查是否存在乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物等继发因素，结合患者肾穿刺活检肾组织病理结果，将患者分为IMN 、SMN、肾小球微小病变（MCD）组，以MCD 患者为对照。

1.1.1 纳入标准 ①年龄＞18 岁；②肾穿刺活检肾脏病理表现为MN 或MCD；③肾穿刺活检肾组织肾小球数目≥10 个；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①伴有感染、血栓栓塞、间质性肾炎、急性肾衰竭等严重并发症；②非甾体类药物、淋巴瘤等所致继发性MCD；③曾接受过糖皮质激素和其他种类的免疫抑制剂治疗。

1.2 方法

1.2.1 检验指标 24 h 尿蛋白定量（24 hUP）、血浆白蛋白（ALB）、肝功能、肾功能、血糖、血脂、尿酸（UA）、血清免疫球蛋白、补体C3、C4、抗双链DNA 提取性抗原多肽抗体谱、抗核抗体、肿瘤标志物（糖类抗原CA125、CA199、CEA 等）及感染性疾病筛查。收集患者肾穿刺活检当日的尿标本10 mL，应用离心机以3000 r·min-1的速度离心15 min，将尿液上清液标本装至容积为1.5 mL的EP 管中，做好标记，并记录患者姓名、采样日期，-70 ℃的医用低温冰箱中冻存，用于检测IgG4 含量。

1.2.2 肾穿刺活检肾组织标本收集所有患者在超声实时引导下行经皮肾穿刺活检术。所取肾组织需行免疫荧光、光学显微镜及电子显微镜检查。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用独立样本的t检验，多组比较均采用方差分析，偏态分布的资料采用非参数检验；计数资料采用频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

本研究共纳入患者76 例，其中男性44 例（57.9%）、女性32 例（42.1%），平均年龄（43.9±10.5）岁。其中IMN 36 例（47.37%），SMN 23 例（30.26%），MCD 17 例（22.37%）。三组患者在年龄、性别方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2.2 所有患者实验室检查指标比较

与SMN 组及MCD 组比较，IMN 组患者尿液IgG4 水平升高（P＜0.01），SMN 组与MCD 组尿液IgG4（UIgG4）水平差异无统计学意义（P＞0.05）；MCD 组患者ALB 水平低于IMN 组及SMN 组（P均＜0.05）；三组患者24 hUP、血红蛋白（HGB）、肌酐（SCr）、尿素（BUN）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、补体C3、C4差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

2.3 IMN 患者病理分期情况及不同病理分期组间实验室指标比较

36 例IMN 患者，男性20 例（55.56%），女性16 例（44.44%），平均年龄（44.3±11.9）岁。依据肾脏病理改变分期，I 期患者23 例（63.89%），II 期患者11 例（30.56%），III 期患者2 例（5.56%），因III 期患者数量少，将III 期患者与II 期患者合并分析。I 期组与II～III 期组24 hUP、UIgG4、ALB、SCr、HGB、BUN、UA、TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、补体C3、C4 差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表1 三组患者基本资料比较

表2 三组患者实验室检查指标比较

3 讨论

MN 是导致肾病综合征常见病理类型，MN的病因复杂，发病机制尚不完全清楚，临床上又缺乏可靠的特异性血清或体液的生化诊断指标。目前，MN 的诊断主要依靠经皮肾穿刺活检肾组织病理检查，通过免疫荧光、光学显微镜和电子显微镜三种检查方式相结合来判断肾组织病理改变，再结合临床资料进行疾病分类。SMN 患者的治疗方案、预后等与原发疾病密切相关，SMN患者可以得到及时、准确的治疗，往往预后较好。而IMN 患者临床表现及预后相差极大，可自发缓解，也可表现为持续肾病综合征，病程具有反复、慢性迁延进展的特点，大约30%～40%的IMN患者在5～10 年之内进展为ESRD[12-14]。但IMN 和SMN 的临床表现和肾脏病理形态学相似，而临床上其继发性的病因往往又难以明确或排除，即使通过肾脏组织病理学检查这一金指标也不能够完全鉴别，所以临床诊断与鉴别诊断较为困难，可能导致患者误诊和延误治疗。因此，临床急需寻找MN 诊断及鉴别诊断简便易行、无创伤的敏感检测指标。

目前，研究显示IMN 是一种自身免疫性的肾小球足细胞病，是因为循环免疫复合物与足细胞表面的自身抗原结合后而致病。早在20 世纪50年代后期就开启了关于MN 发病机制的相关研究。有研究[5，15]发现70%的IMN 患者在血液循环中存在有针对肾小球足细胞抗原的自身抗体，且这种自身抗体以IgG4 型为主；研究还发现抗磷脂酶A2 受体（phospholipase A2 recepotr，PLA2R）在肾小球足细胞上表达，在大约70%的IMN 患者血清中检测到PLA2R 抗体，且以IgG4 亚型为主，而在SMN 患者则为阴性。

正常人血清IgG 亚类中IgG4 是比率最小的一种亚型，其合成主要受Th2 细胞所分泌的细胞因子调控，Th2 细胞介导的免疫反应在IMN 和MCD 的致病过程中起着重要作用，但IMN 有IgG沉积于肾小球的足细胞，且其主要为IgG4，而MCD 却无免疫复合物沉积[16]，因此本研究中将MCD 作为疾病对照。

以往的研究[17-20]主要集中在IgG4 在肾组织中的表达与IMN 的关系，发现IMN 肾组织沉积的IgG 亚型主要为IgG4，但在SMN 患者的肾组织中未发现这种特征性表现，有研究认为肾组织中IgG4 沉积对于IMN 诊断的敏感性和特异性分别大于75%和100%[21]。目前，相关研究[22-23]发现IgG4与抗原所形成的免疫复合物是小分子量，由于IgG4 的结构及电荷特性，IgG4 所带有的负电荷与肾小球基底膜的负电荷相斥，使得其亲和力较低、容易解离，出现在IMN 患者尿液中。

本研究基于既往对于IMN 的病理机制研究和IgG4 在IMN 发病机制中的重要地位，通过检测IMN、SMN 患者尿液IgG4 水平，并以MCD 患者作为疾病对照，旨在探索尿液IgG4 水平检测对于IMN 的临床意义。本研究发现，IMN 组尿液IgG4水平高于SMN 组和MCD 组；SMN 组与MCD 组之间相比尿液IgG4 水平差异无统计学意义，因此，提示检测尿液IgG4 水平可成为诊断IMN 的一种方便易行的无创伤性手段。本研究还将IMN按照病理改变程度进行分组比较，因就诊时机、肾穿刺活检术患者筛选等因素，本研究中III 期IMN 患者数量少，所以将II 期IMN 患者与III 期IMN 患者合并为一组与I 期IMN 患者相比较，研究发现尿液IgG4 水平在I 期及II～III 期IMN 患者中差异无统计学意义，提示检测尿液IgG4 水平不能够反映IMN 肾脏病理改变分期。