中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板与淋巴细胞比值评估脓毒症患者预后的价值

张小彬， 刘 丹， 闫 晶， 雷萌萌， 杨晓军

（1.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004； 2. 宁夏医科大学总医院重症医学科，银川 750004）

脓毒症是一种危及生命的器官功能障碍，由宿主对感染的反应失调引起[1]，它是引起重症监护病房患者死亡的常见疾病之一。与多发伤、急性心肌梗死或中风等相似，在脓毒症发生后的早期进行诊断和适当管理可改善患者预后，故早期识别死亡风险高的脓毒症患者显得十分重要。许多生物标志物被用于评估脓毒症预后，但大部分生物标志物有操作繁琐、检测耗时、价格昂贵等缺点，不利于临床医生快速识别病死率较高的高危人群。研究发现一些来自血常规检查的全血细胞计数（CBC）参数可用于评估部分感染性疾病预后，其中血小板计数（PC）是相对研究较早可作为评估脓毒症预后的指标[2]。最近，中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）和血小板与淋巴细胞比值（PLR）两种血细胞亚型比值，被报道是有效的全身炎症标志物，也是预测不良心血管事件和癌症的预后指标[3-5]，但是两项指标在脓毒症方面的研究甚少。本研究旨在探讨PC、NLR、PLR 预测脓毒症患者预后的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性队列研究方法。选择2018 年10月至2019 年4 月宁夏医科大学总医院重症监护病房（ICU）的113 例脓毒症患者。所有患者纳入标准：①年龄≥18 周岁者；②符合Sepsis3.0 诊断标准者[6]。排除标准：①年龄＜18 岁者；②患有血液病、恶性肿瘤晚期、风湿免疫系统疾病者；③入院前接受化疗、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者；④入院前1 周使用影响血小板及凝血功能的药物及升血细胞药物者；⑤入院前短时间内有大量失血和（或）输血史者。根据患者28 d 生存情况分为存活组与死亡组。本次研究经过电话联系患者或其直系亲属得到知情同意并获得宁夏医科大学总医院伦理委员会批准（伦理审批号：2019-273）。

1.2 观察指标

收集患者诊断脓毒症时血常规（PC、NLR、PLR）、hs-CRP、乳酸检查结果，记录所有研究对象的性别、年龄、感染部位（如肺部感染、腹腔感染、其他），以及患者入住ICU 24 h 内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ），并随访患者28 d 生存情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行分析，数据均进行正态性检验及方差齐性检验，正态分布及方差齐的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验及方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。采用Spearman 相关分析对PC、NLR、PLR 分别与hs-CRP、乳酸、APACHEⅡ评分进行相关性分析。采用二分类变量的Logistic 回归分析脓毒症患者28 d 死亡的危险因素。绘制受试者工作特征曲线（ROC）评估PC、NLR、PLR 对脓毒症预后的预测价值。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般基线资料比较

由表1 可见，本次研究共纳入113 例脓毒症患者，根据患者28 d 生存情况分为两组，存活组75 例，死亡组38 例。存活组和死亡组的年龄、性别、感染部位构成差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组PC、NLR、PLR 比较

由表2 可见，与存活组比较，死亡组患者PC和PLR 均减低（P均＜0.01），两组NLR 差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 脓毒症患者PC、NLR、PLR 与各项指标相关性分析

由表3 可见，PC 与乳酸、APACHEⅡ评分均呈负相关（P均＜0.01），与hs-CRP 无相关性（P＞0.05）；NLR 与hs-CRP、乳酸、APACHEⅡ评分均无相关性（P均＞0.05）；PLR 与APACHEⅡ评分呈负相关（P＜0.05），与hs-CRP、乳酸均无相关性（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般基线资料比较

表2 存活组与死亡组PC、NLR、PLR 比较［M（P25，P75）］

表3 脓毒症患者PC、NLR、PLR 与各指标的相关性分析

2.4 脓毒症患者28 d 死亡影响因素分析

由表4 可见，PC 和APACHEⅡ评分是脓毒症患者28 d 预后的独立影响因素（P均＜0.05）。

2.5 PC、NLR、PLR 对脓毒症患者预后的预测价值

由图1、表5 可见，根据ROC 曲线分析，PC、PLR 对脓毒症患者28 d 死亡风险均有较好的评估价值。ROC 曲线下的面积（AUC）分别为0.737、0.662（P均＜0.01）；其中，PC 最佳截断值为79.0×109/L 时，预测患者28 d 死亡的敏感度为85.30%，特异度为55.30%；PLR 最佳截断值为159.592 时，预测患者28 d 死亡的敏感度为74.70%，特异度为60.50%。

表4 脓毒症患者28 d 死亡影响因素Logistic 回归分析

表5 PC、NLR、PLR 对脓毒症患者预后的预测价值

3 讨论

脓毒症是由感染引起的严重且危及生命的并发症，是一种复杂的炎症综合征，也是重症监护病房患者死亡的主要原因之一。文献报道其病死率约为27%[7]，临床上尚无预测脓毒症预后的指标。血常规检测是临床工作中最常见，可利用CBC 参数分析脓毒症病情变化，其具备方便、快速、经济的特点。

血小板减少症常见于危重症患者，其在ICU的发病率是20%～40%[8]，而脓毒症是最常见的危险因素[9]。脓毒症诱导的促炎反应通常会导致凝血系统的改变[7]，可表现在外周血中白细胞增高、血小板降低等有形成分改变[10]。王斌等[11]认为脓毒症患者血小板相关参数变化与病情严重性相关，郑峰等[12]发现脓毒症确诊时血小板计数水平是影响特重度烧伤脓毒症患者预后的重要指标。同时，Boechat 等[13]认为PC 减少及其进展（定义为PC＞下降50%或PC 水平无法恢复）是脓毒症预后不良的标志。Cato 等[2]发现血小板峰值减少是脓毒症患者50 d 死亡率的预测指标，这与本研究结果一致。本研究结果提示，死亡组PC 水平低于存活组，Spearman 相关性分析显示PC 与乳酸、APACHEⅡ评分有相关性，Logistic 回归分析结果显示PC 和APACHEⅡ评分是患者预后的独立影响因素。此外，PC 的ROC 曲线下的面积（AUC）为0.737，具有统计学意义。以上结果说明PC 水平是脓毒症患者死亡的独立影响因素，也可有效评估患者预后。

中性粒细胞是先天免疫应答的关键效应分子，当机体受到感染或组织损伤时，作为主要的循环吞噬细胞，其为最先到达感染部位、数量最多的白细胞，因其具有大量的蛋白水解酶，并且能快速产生活性氧和氮的特性，因此，中性粒细胞在抵抗包括脓毒症在内的细菌感染方面发挥着关键作用。中性粒细胞迁徙到感染部位的减少与脓毒症的不良结局有关[14]。此外，脓毒症诱导的免疫抑制特点是先天性和适应性免疫反应的改变，其可减少抗原提呈到T 细胞，以及抑制T细胞的活化和增殖，脓毒症免疫抑制和患者死亡率相关[15]。NLR 是由白细胞亚群衍生的新型指标，它可反映中性粒细胞和淋巴细胞的平衡状态，PLR 是血小板计数与淋巴细胞计数比值，可同时反映机体凝血和免疫状态。近年来，对NLR、PLR等具有成本效益的全血计数参数进行了研究，以探讨其对各种疾病诊断或预后的临床意义。Salciccioli 等[16]发现NLR 与危重病人的预后有关，但是与脓毒症患者的死亡率无关。此外，Liu 等[17]研究发现NLR 水平升高与脓毒症病情严重程度相关，并且是患者不良预后的独立影响因素，但是对不良预后的预测能力有限。可见，NLR 评估脓毒症患者预后的临床价值甚少。本研究结果显示，早期PLR 水平与脓毒症患者预后相关，并可以预测患者28 d 死亡情况。Shen 等[18]报道脓毒症患者入院时PLR 水平高与死亡风险增加有关，这也验证和补充了本文研究成果，证实了PLR 评估早期脓毒症患者预后的价值。

本次研究发现PC、NLR、PLR 均未与hs-CRP显示相关性。Cicarelli 等[19]研究发现血清CRP 水平与全身炎症反应综合征（SIRS）、早期脓毒症休克无相关性，并且CRP 容易受到感染和非感染因素（创伤、手术等）影响，考虑这两方面是相关性分析结果阴性的主要原因。

综上所述，早期PC 和PLR 水平对脓毒症患者预后有较好的预测价值。因为本研究存在单中心、小样本的局限性，仍需要多中心、大样本研究进一步验证。