高血压合并心衰用药3注意

陈祥云

心力衰竭（以下简称心衰）是高血压的常见并发症，流行病学研究表明，40%～50%的心衰起因于高血压。而降压治疗可大幅度降低高血压患者心衰的发生率，也可减少高血压合并心衰患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。

低于130/80mmHg为降压治疗靶目标

鉴于高血压未被控制时，心血管疾病进展的风险显著增加，因此可将高血压视为心衰前兆。在2003年美国心脏病协会提出的心衰分期（阶段A为高血压，阶段B出现心脏结构性改变，阶段C出现慢性心衰，阶段D为终末期心衰阶段）中，强调了心衰预防和危险因素管理的重要性。

一项美国明尼苏达州社区人群前瞻性调查中，对2029例年龄≥45岁的居民进行了中位时间为5.5年的随访调查，结果显示处于阶段A/B的人群高达56%；对5年生存率的调查发现阶段A/ B的患者生存率都在95%以上，而阶段C患者的生存率为75%，至阶段D生存率仅为20%。也就是说心衰的高危患者是一个庞大的人群，早期识别阶段A/B人群对于减少心衰发病率、死亡率和改善预后至关重要。我国有庞大的高血压人群，如果不进行早期干预，心衰发病率和死亡率攀升会很明显。

临床试验显示，在心血管疾病高危患者中，通过将血压降低至120/80mmHg，可使主要心血管事件显著降低，其中心衰风险可降低38%。因此，A、B、C三期患者的起始治疗血压阈值应定为小于130/80mmHg，在安全和耐受的前提下能控制在120/80mmHg以下则更好。

用药过程3注意

药物是降压治疗的主要方式。虽然所有类型的抗高血压药物均能降低血压，但在降低心衰发病或进展方面，不同类型的药物间存在显著差异。更为重要的是，有些药物可诱发或加重心衰，应尽量避免。降压治疗相关的荟萃分析显示，在心衰预防方面，应该优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（即普利类，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（沙坦类，ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。

具体用药过程要注意——

1.小剂量起始

ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压。因而，必须由小剂量（ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）起始，每1～2周递增1次剂量。调整至合适剂量后，坚持长期服用，避免突然停药。

ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率和住院率，已成为射血分数降低的心衰患者的基本治疗方案，但不可同时使用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂。

对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。

2.观察静息心率

β受体阻滞剂可改善心功能，降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。但β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心衰恶化。

靜息心率是评估β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为55～60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。如服用β受体阻滞剂过程中出现心衰恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率<55次/分且伴有明显的眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。

3.避免肾功能恶化

对于使用ACEI、ARB及利尿剂者，应监测血肌酐和血钾水平。肾功能不全者和血钾水平>5.5 mmol/L者，不宜使用醛固酮受体拮抗剂。