肩膀疼痛警惕肩袖损伤

郭通亚

前不久接诊了一位61岁的老先生，他3个月前出现肩膀疼痛，听人说是肩周炎，多锻炼锻炼就好了。于是他坚持每天练单杠，可疼痛却越来越重，甚至胳膊都抬不起来，洗脸、擦屁股都困难，夜里总是被痛醒。老先生实在坚持不住了，来到医院检查，肩关节磁共振发现：肩膀里的肌腱撕裂，由于时间太久，肌腱都回缩了。我们帮他做了肩关节镜微创手术，用了5个钉子才把他断的肌腱接了回去。老先生也特别后悔自己瞎锻炼，没早来医院就诊，耽误了病情，错失了保守治疗的机会。

以往大家普遍认为肩膀痛就是肩周炎，只要多锻炼就会好，不需要去医院治疗。但随着医疗水平的不断提高，人们发现引起肩关节疼痛的疾病有很多。很多肩关节疾病也不能通过锻炼变好，其中最常见的就是肩袖损伤。为此，笔者特拟此文为大家讲讲肩周炎和肩袖损伤的區别，以及如何治疗，希望能给大家提供一些帮助。

肩周炎

肩关节周围炎简称肩周炎，俗称冻结肩、凝肩、五十肩等。本病以肩关节疼痛和活动不便为主要症状，好发于40～60岁的中老年，女性多于男性，多见于体力劳动者。其高危因素包括糖尿病、脑卒中、肿瘤、甲状腺疾病、心肌梗死、自身免疫系统疾病、低体重指数等。其中，糖尿病患者发病率高达20%。

肩周炎是可以自愈的，但是它的病程较长，有的持续2年以上，给日常生活带来较大影响。根据病情发展，临床上将其分为3阶段：

一是急性期（疼痛期），持续时间约数周到数月。这个时期疼痛明显，夜间加重，甚至因此而影响睡眠。压痛范围较为广泛，肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱等部位均可有压痛表现。肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响。

二是慢性期（僵硬期），持续时间约4～12个月。此阶段疼痛有所好转，但是肩关节仍有活动受限的情况。

三是恢复期（融冻期），持续时间数周到数月。部分患者发病12～18个月时肩关节的疼痛和活动逐渐恢复正常；小部分患者会留下后遗症，即肩关节的组织完全粘连，这时候需采用手法松解，甚至手术才能治疗。

有人问，既然肩周炎可以自愈，是否可以不治疗，任其发展呢？前面提到肩周炎病程较长，长期的疼痛本身就难以忍受，疼痛影响睡眠导致的睡眠不足常导致患者易怒和抑郁。所以，为了减轻患者的痛苦，最大限度恢复肩关节的功能，本病是需要及时给与治疗的。

临床上在急性期可应用消炎止痛药物缓解疼痛，同时对肩关节进行适当的固定，使肩关节充分休息，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。疾病慢性期要求功能锻炼、按摩并配合理疗进行治疗。恢复期以消除残余症状为主，以继续加强功能锻炼为原则。

需要注意的是，不少患者觉得止痛药副作用大而不愿服药。其实应用止痛药物是利远大于弊的，在医生的指导下适量服用，并不会带来很大的副作用。相反的，长期的疼痛会让人失眠、抑郁，影响身心健康。

肩袖损伤

肩袖又叫旋转袖，由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成。这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖损伤会对其功能产生影响，出现肩部疼痛和肩关节活动受限。

门诊时常有患者表示疑惑，“我从未受过伤，怎么会肩袖损伤呢？医生你肯定搞错了。”其实，肩袖损伤不一定是外伤引起的，它分为急性损伤和慢性损伤两种：急性损伤一般与外伤有关；临床上以慢性损伤多见，与慢性撞击（反复的上举活动及长期的肩峰撞击）和肩袖自身退变有关。也就是说，即使没有明显外伤，随着年龄增大也会导致肩袖损伤。

肩袖一旦损伤，就不应过度活动肩关节。因为肩袖有一定张力，如果肩袖损伤导致一个小裂口，由于持续的张力，这个小裂口很难自愈。不少患者误认为自己得了肩周炎，想着多锻炼能缓解病情，而这势必导致撕裂口越来越大，最终会导致巨大或难修复性肩袖撕裂。前文提到的老先生就是这个情况，最后只能手术治疗。

临床上对于大部分肩袖损伤患者一般优先考虑保守治疗，美国骨科医师协会（AAOS）发布的《肩袖损伤诊疗指南》也建议对于部分撕裂、小撕裂或无症状全层撕裂应行非手术治疗，病程久的全层撕裂亦不建议手术治疗。下面我给大家梳理一下如何保守治疗。

1.充分休息，条件允许的话配合理疗效果更好。如果在治疗过程中继续劳动、锻炼，频繁使用肩关节，那保守治疗效果肯定是不好的。

2.非甾体消炎止痛药。如果出现休息痛、夜间睡眠质量差，那就需要应用非甾体消炎止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚），口服、外用都可以。

3.局部封闭。有的患者肩膀疼痛，治疗几天不见好转就想做封闭治疗。笔者是不太认可一开始就行封闭治疗的，建议治疗4～6周后症状未缓解再考虑封闭治疗。

4.康复锻炼。对肩袖损伤患者的康复训练要进行分期：急性期的主要目的是缓解疼痛，训练内容主要是肩关节的被动练习，维持肩关节的活动度；待急性期后，肩关节疼痛缓解，在维持肩关节活动度的基础上，可逐渐增加肱二、三头肌、下斜方肌、三角肌及肩袖肌群肌力锻炼，直到临床康复。

5.非手术治疗无效时，可通过微创手术修复肩袖及清除病变组织。

虽然并非所有的肩袖损伤都需手术，但对于以下两种情况保守治疗效果欠佳，建议优先手术治疗：肩袖撕裂超过1cm的急性损伤；肩袖全层撕裂的年轻患者，这类患者如果早期不行手术修复，撕裂损伤会越来越严重，并导致肌肉萎缩或脂肪浸润影响手术治疗及术后恢复。

最后教大家简单辨别肩周炎与肩袖损伤：肩周炎又叫冻结肩，顾名思义就是肩关节像被冻住了，（主动、被动）哪个方向活动都不行；肩袖损伤只是肌腱受伤，关节没有粘连，也就是说没有“冻”在一起，（主动）活动范围尚可，假如在别人的帮助下，给患者一个被动向上的外力，他也是可以往上抬肩膀的。需要注意的是，肩袖损伤可能合并肩周炎，肩关节疾病也远不止这两种，所以这个诀窍并非绝对。总之，建议在出现肩部疼痛、肩关节活动受限时，及早到医院通过检查来确诊，以免误诊误治带来不必要的痛苦。