肩膀疼痛警惕肩袖损伤
2020-06-30郭通亚
郭通亚
前不久接诊了一位61岁的老先生,他3个月前出现肩膀疼痛,听人说是肩周炎,多锻炼锻炼就好了。于是他坚持每天练单杠,可疼痛却越来越重,甚至胳膊都抬不起来,洗脸、擦屁股都困难,夜里总是被痛醒。老先生实在坚持不住了,来到医院检查,肩关节磁共振发现:肩膀里的肌腱撕裂,由于时间太久,肌腱都回缩了。我们帮他做了肩关节镜微创手术,用了5个钉子才把他断的肌腱接了回去。老先生也特别后悔自己瞎锻炼,没早来医院就诊,耽误了病情,错失了保守治疗的机会。
以往大家普遍认为肩膀痛就是肩周炎,只要多锻炼就会好,不需要去医院治疗。但随着医疗水平的不断提高,人们发现引起肩关节疼痛的疾病有很多。很多肩关节疾病也不能通过锻炼变好,其中最常见的就是肩袖损伤。为此,笔者特拟此文为大家讲讲肩周炎和肩袖损伤的區别,以及如何治疗,希望能给大家提供一些帮助。
肩周炎
肩关节周围炎简称肩周炎,俗称冻结肩、凝肩、五十肩等。本病以肩关节疼痛和活动不便为主要症状,好发于40~60岁的中老年,女性多于男性,多见于体力劳动者。其高危因素包括糖尿病、脑卒中、肿瘤、甲状腺疾病、心肌梗死、自身免疫系统疾病、低体重指数等。其中,糖尿病患者发病率高达20%。
肩周炎是可以自愈的,但是它的病程较长,有的持续2年以上,给日常生活带来较大影响。根据病情发展,临床上将其分为3阶段:
一是急性期(疼痛期),持续时间约数周到数月。这个时期疼痛明显,夜间加重,甚至因此而影响睡眠。压痛范围较为广泛,肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱等部位均可有压痛表现。肩关节向各方向活动均可受限,以外展、上举、内旋外旋更为明显,特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成,严重时肘关节功能也可受影响。
二是慢性期(僵硬期),持续时间约4~12个月。此阶段疼痛有所好转,但是肩关节仍有活动受限的情况。
三是恢复期(融冻期),持续时间数周到数月。部分患者发病12~18个月时肩关节的疼痛和活动逐渐恢复正常;小部分患者会留下后遗症,即肩关节的组织完全粘连,这时候需采用手法松解,甚至手术才能治疗。
有人问,既然肩周炎可以自愈,是否可以不治疗,任其发展呢?前面提到肩周炎病程较长,长期的疼痛本身就难以忍受,疼痛影响睡眠导致的睡眠不足常导致患者易怒和抑郁。所以,为了减轻患者的痛苦,最大限度恢复肩关节的功能,本病是需要及时给与治疗的。
临床上在急性期可应用消炎止痛药物缓解疼痛,同时对肩关节进行适当的固定,使肩关节充分休息,如用三角巾悬吊,并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。疾病慢性期要求功能锻炼、按摩并配合理疗进行治疗。恢复期以消除残余症状为主,以继续加强功能锻炼为原则。
需要注意的是,不少患者觉得止痛药副作用大而不愿服药。其实应用止痛药物是利远大于弊的,在医生的指导下适量服用,并不会带来很大的副作用。相反的,长期的疼痛会让人失眠、抑郁,影响身心健康。
肩袖损伤
肩袖又叫旋转袖,由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成。这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上,对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖损伤会对其功能产生影响,出现肩部疼痛和肩关节活动受限。
门诊时常有患者表示疑惑,“我从未受过伤,怎么会肩袖损伤呢?医生你肯定搞错了。”其实,肩袖损伤不一定是外伤引起的,它分为急性损伤和慢性损伤两种:急性损伤一般与外伤有关;临床上以慢性损伤多见,与慢性撞击(反复的上举活动及长期的肩峰撞击)和肩袖自身退变有关。也就是说,即使没有明显外伤,随着年龄增大也会导致肩袖损伤。
肩袖一旦损伤,就不应过度活动肩关节。因为肩袖有一定张力,如果肩袖损伤导致一个小裂口,由于持续的张力,这个小裂口很难自愈。不少患者误认为自己得了肩周炎,想着多锻炼能缓解病情,而这势必导致撕裂口越来越大,最终会导致巨大或难修复性肩袖撕裂。前文提到的老先生就是这个情况,最后只能手术治疗。
临床上对于大部分肩袖损伤患者一般优先考虑保守治疗,美国骨科医师协会(AAOS)发布的《肩袖损伤诊疗指南》也建议对于部分撕裂、小撕裂或无症状全层撕裂应行非手术治疗,病程久的全层撕裂亦不建议手术治疗。下面我给大家梳理一下如何保守治疗。
1.充分休息,条件允许的话配合理疗效果更好。如果在治疗过程中继续劳动、锻炼,频繁使用肩关节,那保守治疗效果肯定是不好的。
2.非甾体消炎止痛药。如果出现休息痛、夜间睡眠质量差,那就需要应用非甾体消炎止痛药(如布洛芬、对乙酰氨基酚),口服、外用都可以。
3.局部封闭。有的患者肩膀疼痛,治疗几天不见好转就想做封闭治疗。笔者是不太认可一开始就行封闭治疗的,建议治疗4~6周后症状未缓解再考虑封闭治疗。
4.康复锻炼。对肩袖损伤患者的康复训练要进行分期:急性期的主要目的是缓解疼痛,训练内容主要是肩关节的被动练习,维持肩关节的活动度;待急性期后,肩关节疼痛缓解,在维持肩关节活动度的基础上,可逐渐增加肱二、三头肌、下斜方肌、三角肌及肩袖肌群肌力锻炼,直到临床康复。
5.非手术治疗无效时,可通过微创手术修复肩袖及清除病变组织。
虽然并非所有的肩袖损伤都需手术,但对于以下两种情况保守治疗效果欠佳,建议优先手术治疗:肩袖撕裂超过1cm的急性损伤;肩袖全层撕裂的年轻患者,这类患者如果早期不行手术修复,撕裂损伤会越来越严重,并导致肌肉萎缩或脂肪浸润影响手术治疗及术后恢复。
最后教大家简单辨别肩周炎与肩袖损伤:肩周炎又叫冻结肩,顾名思义就是肩关节像被冻住了,(主动、被动)哪个方向活动都不行;肩袖损伤只是肌腱受伤,关节没有粘连,也就是说没有“冻”在一起,(主动)活动范围尚可,假如在别人的帮助下,给患者一个被动向上的外力,他也是可以往上抬肩膀的。需要注意的是,肩袖损伤可能合并肩周炎,肩关节疾病也远不止这两种,所以这个诀窍并非绝对。总之,建议在出现肩部疼痛、肩关节活动受限时,及早到医院通过检查来确诊,以免误诊误治带来不必要的痛苦。