发生于胃及腹腔的滤泡树突状细胞肉瘤1例并文献复习

杨高亮，刘 静，刘繁荣，陈 沙，冯 雨，冯 琼

滤泡树突状细胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是少见的中度恶性肿瘤，主要发生于淋巴结内，以颈部、纵隔及腋窝淋巴结常见，肿瘤生长缓慢且无明显症状，可发生远处转移并复发[1]。FDCS肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，显示滤泡树突状细胞形态特点及免疫表型，组织学形态与其他软组织肿瘤相似，诊断及鉴别诊断较为困难。本文现报道1例发生于胃和腹腔的FDCS，对其行临床病理分析并文献复习，以提高临床和病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者女性，64岁，半年前发现左上腹出现一包块，逐渐增大，且伴腹部剧烈疼痛，偶有黑便，遂入院治疗。查体未见体表淋巴结肿大，实验室检查胃癌标志物未见异常，全腹CT检查示：贲门壁不均匀增厚，轻度强化；贲门周围见轻度强化不均匀软组织肿块，最大截面积9 cm×6.6 cm，邻近组织结构明显受压推移(图1)；大网膜区见多发大小不等软组织结节影。临床考虑“胃肠道间质瘤”。遂行手术治疗，术中胃体部可见质硬弥漫性肿块，肿块距贲门约5 cm，已穿透浆膜层，表面呈结节样，胃周3、7、8、9组淋巴结肿大，质硬，并融合成团，大网膜处可见黄豆大小的多中心肿块，术中诊断为“胃恶性肿瘤”，行根治性全胃切除术+食管空肠吻合术(Roux-Y吻合)。

图1胃小弯侧见不均匀轻中度强化软组织肿块，边界清楚(箭头)

1.2 方法标本经10%中性福尔马林固定，常规取材，脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色及封固。免疫组化采用EnVision两步法染色，EBER原位杂交，光镜下阅片。一抗包括：CD21、CD23、CD35、CD68、CD163、vimentin、SMA、desmin、CK、CD117、DOG1、CD34、HMB-45、CD45、ALK、CD1α、CD20、PAX-5、CD2、CD3、CD5、CD7、Ki-67、S-100蛋白，均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 眼观全胃切除标本，大弯长28 cm，小弯长12 cm，附网膜组织，大小17 cm×12 cm×3 cm，小弯浆膜面见结节状肿物多枚，表面光滑，最大10 cm×9 cm×8 cm，最小2 cm×1.5 cm×1 cm，切面灰白、灰黄色，质硬，可见明显出血、坏死，网膜内见结节状肿物多枚，直径0.5～3 cm，切面同上；胃黏膜面较粗糙。

2.2 镜检于胃黏膜下层至浆膜见肿瘤细胞弥漫浸润性生长，侵及腹膜，肿瘤细胞呈梭形或纺锤体形、圆形、卵圆形，呈束状、漩涡状和编织状分布(图2)，核大似呈空泡状，胞质中等，核仁可见，间质增生，散在多量小淋巴细胞(图3)；部分区肿瘤细胞被增生的纤维组织分隔，呈结节状；部分区瘤细胞异型性明显，核大呈多边性，有核分裂象；可见残存胃腺体和出血坏死区(图4)。另查见胃大弯及小弯侧多枚淋巴结转移。

2.3 免疫表型肿瘤细胞CD21(图5)、CD23(图6)、CD35、CD68、CD163、vimentin(图7)、SMA均阳性，S-100蛋白局灶阳性，CD45部分阳性，Ki-67增殖指数热点区约40%。CK、CD117、DOG1、HMB-45、ALK、CD1α均阴性，大部分反应性的小淋巴细胞CD2、CD3、CD5、CD7均阳性，少数散在的淋巴细胞CD20和PAX-5阳性，CD34阳性标记大量增生血管。

2.4 原位杂交本组采用原位杂交法检测，结果显示EBER阴性。

2.5 病理诊断结合形态学及免疫组化特点，本例确诊为(胃及腹腔肿瘤)FDCS，胃两端切缘未见肿瘤累及，胃小弯侧淋巴结(3/7)，胃大弯侧淋巴结(4/6)，并见多枚肿瘤结节。

3 讨论

自1986年Monda等首次报道FDCS以来，目前仅有200多例报道。发生于结外部位的FDCS临床罕见，仅为散在的个案报道，包括软组织、肝脾、消化道系统及腹膜后等，而发生于胃的FDCS极其罕见。检索文献发现发生于胃的FDCS仅5例[2-6]，临床病理特征详见表1。本例发生于胃及腹腔的FDCS，胃肠道发生的FDCS临床无特异性，通常于体检发现肿块，6例胃内FDCS中有1例无任何症状，其余5例均不同程度表现左上腹痛，伴黑便。6例均表达滤泡树突状细胞免疫表型，其中1例不表达CD23。

目前，FDCS的发病机制尚不明确，有学者提出肿瘤可能起源于造血系或间质细胞，可能与Castleman病、EBV感染及自身免疫性疾病有关。Castleman病可能是FDCS的前驱病变，Davila等[7]通过全面基因组分析1例甲状腺的FDCS，检测到肿瘤细胞EGFR基因突变，与Castleman病相似，推测EGFR通路可能参与该肿瘤的发生。目前，FDCS已有一些遗传学特征被发现，Ren等[8]对FDCS样本进行二代测序，发现其存在CHEK2、FAT1、TP53等基因突变；BRAF V600E突变和拷贝数丢失均在FDCS中被发现[9]。传统的FDCS被定义为无Ig和B/TCR单克隆重排，最新研究报道FDCS瘤细胞中发现IgH/K和TCRβ/γ单克隆性重排[10]。

结外FDCS临床表现无特异性，影像学检查可发现肿块影，肿块直径1～22 cm。CT检查多为边界清或不清软组织包块，可呈分叶状，密度不均匀，增强表现异常不均匀强化，MRI示肿块混杂信号影。术前无法确定肿瘤组织学来源，需术后病理确定诊断。本例FDCS发生部位极为罕见，腹部发生的FDCS以肝脏、腹膜后报道多见，本例肿瘤主体位于胃小弯近贲门，侵及腹腔形成多个大小不等的肿瘤结节，且发生胃周淋巴结转移。形态上肿瘤细胞分布有弥漫性和结节状区域，肿瘤细胞也呈多种形态，梭形或椭圆形，细胞异型性不明显，另外有区域瘤细胞异型性明显，核大多边形，核分裂象多见，可见双核或多核瘤巨细胞，该区域见出血、坏死，背景以T淋巴细胞为主；局灶区肿瘤细胞呈同心圆、漩涡状排列，似异位脑膜瘤；还可见扩张的血管样腔隙，周围聚集小淋巴细胞，似异位胸腺瘤。免疫组化染色显示肿瘤细胞表达滤泡树突状细胞标志物CD21、CD23、CD35，Ohtake等[11]报道CNA.42、D2-40表达于细胞膜具有特异性，Clusterin和Fascin阳性。因肿瘤可发生于不同部位，且瘤细胞形态学具有多样性，诊断FDCS较为困难，需结合免疫表型、电镜及其他分子生物学检测辅助诊断。

图2 梭形瘤细胞呈漩涡状和编织状分布，间质小淋巴细胞浸润 图3 瘤细胞核大呈空泡状，胞质中等，核仁可见，间质增生，小淋巴细胞浸润 图4 瘤细胞异型性明显，核大多边形，有核分裂象，可见双核或多核瘤巨细胞，另见残存胃腺体及坏死 图5 FDCS的瘤细胞中CD21呈强阳性，EnVision两步法 图6 FDCS的瘤细胞中CD23呈阳性，EnVision两步法 图7 FDCS的瘤细胞中vimentin呈强阳性，EnVision两步法

表1 6例胃内FDCS的临床病理资料

鉴别诊断：(1)朗格汉斯细胞组织细胞增生症和指状突树突细胞肉瘤，前者瘤细胞表达CD1α、Langerin和S-100蛋白，伴嗜酸性粒细胞浸润；后者更为罕见，发生结外部位主要为皮肤、肾、肺及乳腺等，临床呈侵袭过程，细胞形态与FDCS相似，形态学鉴别困难，免疫组化不同程度表达Lysozyme和CD45，不表达滤泡树突状细胞标志物，两者可资鉴别。(2)胃肠道间质瘤，本例发生于胃，应引起重视，FDCS术前往往被误诊为胃肠道间质瘤，肿瘤细胞也呈梭形及卵圆形，束状排列，并可见出血、坏死，但肿瘤间质无大量小淋巴细胞，瘤细胞表达CD117和DOG1，两者可资鉴别。(3)异位胸腺瘤和异位脑膜瘤，前者肿瘤细胞表达CK，其小淋巴细胞主要为TdT和CD99阳性的未成熟T细胞；两者均不表达滤泡树突状细胞标志物。(4)炎性肌纤维母细胞瘤，主要由肌纤维母细胞和纤维母细胞组成，背景为大量的成熟浆细胞，免疫组化标记均表达SMA、desmin和ALK，可检测ALK基因重排。(5)淋巴瘤，FDCS瘤细胞弥漫分布易与淋巴瘤混淆，核大多形性瘤细胞与弥漫大B细胞淋巴瘤相似，借助B细胞相关标记及滤泡树突状细胞标志物可资鉴别。(6)转移性或原发低分化癌和肉瘤样癌，癌细胞表达CK，不表达CD21和CD35。(7)其他具有梭形细胞形态的恶性肿瘤，包括梭形细胞形态的恶性黑色素瘤，可借助免疫组化鉴别。

目前，FDCS的治疗手段尚无统一标准，手术完整切除是原发性和复发性病变的治疗选择[12]，FDCS临床罕见，放、化疗效果不明显。FDCS具有不同的临床过程，呈惰性经过及中度恶性，其生物学行为及预后与患者年龄、肿瘤大小、淋巴浆细胞浸润、瘤细胞核分裂计数、坏死及淋巴结转移有关[13]。肿瘤发生于腹腔者转移潜能高，约占20%[14]，本例发生于胃和腹腔，见胃周淋巴结转移。术后随访2个月，患者状态良好。