肱骨釉质细胞瘤1例

陶 燃，张智弘，宋国新，李菊明，朱 岩

患者男性，29岁，于2018年2月右上肢无明显诱因下出现疼痛，无外伤史。当地医院CT示：右侧肱骨中段囊性低密度影，考虑骨囊肿(图1)。于2018年3月在当地医院行切开活检术，病理考虑为良性病变。遂行病灶刮除+植骨+钢板内固定术，术后病理考虑恶性可能(未见报告)，转入南京医科大学第一附属医院治疗。我科室及上海复旦肿瘤医院病理科会诊：(肱骨)釉质细胞瘤，遂于2018年4月行右肱骨“瘤段切除术+同种异体骨植骨内固定术”，患者未行其他治疗。

图1 外院肩关节CT示：右侧肱骨中段囊性低密度影，考虑骨囊肿可能

病理检查眼观：送检截除肱骨组织1段，长10.5 cm，直径2.5～2.6 cm，骨髓腔内见灰白、灰黄色肿块，大小9.2 cm×2.5 cm×1.8 cm(图2)，质硬韧。镜检：(1)外院活检会诊切片：镜下见肿瘤主要由密集排列的鳞状上皮细胞巢组成(图3)，局部囊壁样纤维结缔组织表面衬覆分化成熟鳞状上皮(图4)，瘤细胞实性或乳头状排列，间质有血管轴心，瘤细胞胞质淡嗜酸或局部透明，核圆、卵圆形，核仁小或不明显，核分裂可见(≤5个/10 HPF)，未见明确病理性核分裂，上皮巢周围胶原纤维增生，散在新生编织骨。(2)瘤段切除术标本切片：镜下主要由胶原纤维和编织骨小梁组成，仅残留多灶小的鳞状细胞巢(图5)，上皮巢中央呈腺管样或囊性变，囊性变区最大直径约5 mm，可见肿瘤细胞乳头状增生突入囊腔，外周细胞呈立方形，排列呈栅栏状，细胞大小较一致，核卵圆形，核仁不明显，核分裂象少见；中央瘤细胞呈多角形，胞质丰富，局灶胞质透明，编织骨小梁以上皮巢为中心向外由幼稚向成熟板层骨分化，并见死骨组织(植入骨)。免疫表型：外院活检会诊切片镜下上皮样肿瘤细胞中CK7、CK8/18、p63(图6)均呈阳性，GCDFP-15、GATA-3、S-100蛋白均呈阴性，Ki-67热点区增殖指数约10%。

病理诊断：(右肱骨)釉质细胞瘤。

讨论长骨原发性釉质细胞瘤是一种较少见的上皮、间叶双向分化的低度恶性骨肿瘤，由上皮细胞巢及围绕巢周相对温和的梭形骨纤维成分组成，在原发恶性骨肿瘤中不足1%。其好发于胫骨骨干中段[1]，形态学和下颌骨造釉细胞瘤的组织学特征相似。

长骨釉质细胞瘤可发生于3～86岁[2]，好发于20～30岁(约占75%)。最常累及长管状骨骨干，少数位于干骺端，80%～90%好发于胫骨，10%～50%可同时累及同侧腓骨，还可见于单侧股骨、腓骨、桡骨、肱骨、尺骨[3-4]，长骨外更少见的部位为肋骨、坐骨、手足小骨、椎体等[3]。本例位于少见部位肱骨，检索PUBMED及万方数据库自1989年至今国内外文献仅报道4例(含本例)[5-7]。1例为71岁男性[5]，本例为29岁男性，其余2例报道未提供临床信息[6-7]。

釉质细胞瘤一般表现为骨皮质内境界较清楚的灰白、灰黄色肿物，可见髓内扩展和皮质突破、软组织浸润，有时表现为多灶性病变，质地实性纤维样或质软，少数肿瘤大部分为囊性，但大多数肿瘤由实性区和小的囊腔组成，囊内容淡黄色或血性液体[6]。本例亦有囊性变，因外院已行刮除及植骨，瘤段切除标本仅见最大直径<5 mm的小囊腔。

釉质细胞瘤有良性纤维和低度恶性上皮双向分化，典型表现是小的上皮岛位于周围纤维间质中，上皮、间质两者以不同的比例和形态相互交织排列。一些肿瘤以纤维成分为主，仅有不明显小岛状上皮细胞，也可见明显的上皮巢伴较少的间质，同一病例不同区域及不同病例之间有较大差异[8]。釉质细胞瘤可分为分化型及经典型。经典型釉质细胞瘤根据上皮岛HE形态的不同分为4种亚型，即基底细胞型、腺管型、梭形细胞型和鳞状细胞型，以前两种最多见[1]，在同一病变中所有的形态均可出现，梭形细胞亚型更常见于局部复发和转移病例[6]。无论哪种亚型，釉质细胞瘤上皮样肿瘤细胞核均缺乏明显的异型性，核分裂少见，可与转移癌、纤维肉瘤鉴别[6]。纤维化区可包含席纹状排列的纤维母细胞，有时细胞少伴明显胶原化。病变周围常见骨纤维结构不良样改变[6]。

由于长骨釉质细胞瘤是较少见的低度恶性骨肿瘤，临床及影像学表现无明显特异性，且组织学特征和其他上皮来源的肿瘤相似，故在临床工作中常易误、漏诊。本例发生在肱骨较少见的部位，第一次手术刮除活检标本内见分化成熟鳞状上皮及乳头状增生肿瘤细胞，开始考虑肌上皮肿瘤，若注意在上皮巢周寻找纤维间质及新生编织骨则有助于诊断。临床上釉质细胞瘤常需与以下肿瘤鉴别：(1)转移癌，多发于老人，行全身检查可发现原发肿瘤及多部位的骨破坏，肿瘤性上皮细胞异型性明显，核分裂象多见，且癌巢周围的间质为正常结缔组织，而长骨釉质细胞瘤主要发生于青壮年，全身影像检查多为单骨病变，无原发癌灶，上皮细胞异型性不明显，纤维组织多呈编织状或车辐状排列；但要注意老人长骨釉质细胞瘤因较罕见，易被误诊为转移癌，尤其当患者曾经有原发癌如前列腺癌等病史时[9]。(2)骨纤维结构不良，多发于15岁以前的儿童，青春期后病变多不再进展，免疫组化切片可见单个散在、不成巢的CK阳性细胞，而釉质细胞瘤多发生于青春期后，病变缓慢增大，可累及软组织，多伴疼痛症状，充分取材HE切片可见典型上皮细胞巢，骨纤维结构不良样改变可出现在釉质细胞瘤中，呈灶状分布或位于病变周边，但也可以是釉质细胞瘤的优势病变，即分化型釉质细胞瘤，后者充分取材、仔细寻找可见小簇状上皮巢[2]。(3)滑膜肉瘤，主要发生于大关节附近软组织中，可侵犯骨，罕见骨内原发，肿瘤有上皮、间叶双向分化，上皮多为腺样结构，梭形及上皮样肿瘤细胞异型性明显，可伴骨化，但无类似釉质细胞瘤的骨纤维成分。釉质细胞瘤主要发生于骨内，上皮成分多为实体巢状，无明显异型性，梭形细胞型釉质细胞瘤需与滑膜肉瘤鉴别，FISH检测SYT断裂基因阳性支持滑膜肉瘤[10]。(4)釉质细胞瘤样尤因肉瘤，影像学表现为骨髓腔及骨皮质虫蚀样、渗透性破坏，组织学肿瘤细胞异型明显，仔细寻找可见典型尤因肉瘤细胞，免疫组化表达神经外胚层肿瘤标志物，如CD99、Syn、CD56等均阳性，FISH检测EWSR1断裂基因阳性，可与尤因样釉质细胞瘤鉴别[1]。

长骨的釉质细胞瘤治疗首选广泛切除+肢体重建，截肢手术适用于原发多灶及复发、转移病灶[1,6,8]，放、化疗均不敏感[1]。釉质细胞瘤总体平均复发时间是7年(4个月～18年)，病死率12%～17%，转移率约20%，术后应长期随访及定期行影像学检查[2,8]。本例于外院活检、刮除术后1个月在我院行瘤段切除，术后随访16个月，未见局部复发及远处转移，但仍需长期密切随访。