妇女与健康

蔡一平

(新世纪妇女发展选择，斐济共和国 苏瓦 679)

一、妇女与健康国际框架的进展与挑战

自20世纪60年代以来，全球妇女与健康领域取得了巨大的进展，这离不开医学科学的进步、发展中国家在医疗和社会服务方面的提高，以及全球妇女运动的推动。1990年代以来，通过联合国召开的一系列有关人口、环境、社会、妇女发展的会议，将基于性别和权利视角的妇女健康促进，提升到了一个全新的水平。进入21世纪，关于妇女与健康的议题与其他广泛的社会政治经济环境议题——例如人权、性别平等、反对歧视和暴力、可持续发展、环境和气候变化、人口迁移、战争和灾害的人道主义救援、经济公正等紧密联系和交织。全生命周期的方法、健康服务的原则(可及性、可负担性、平等性、公平性、高质量、问责制)、全民医疗保健日益成为妇女健康倡导的重点。妇女健康的关注重点除了继续聚焦在生殖健康方面以外，不同群体——女童和青少年、老年妇女、移民和流动人口、少数民族妇女、受暴力侵害的妇女和女童、不同性取向和性别身份的女性、残障女性、受艾滋病影响的女性、受自然灾害和战争影响的女性等，她们的健康议题也日益受到关注，以回应联合国可持续发展目标中提出的“不让一个人掉队”。

(一)妇女健康的范式转变和议题扩展

很多研究者已经详尽地讨论了全球化背景下国际妇女健康议题的演进[1-2]，及其对中国的妇女健康政策和实践的影响，特别是对于妇女生育健康和中国人口政策的影响[3-8]。1994年在开罗召开的联合国人口与发展大会通过的《行动纲领》，以及1995年在北京召开的第四次世界妇女大会通过的《北京宣言》和《行动纲领》标志着在生育健康议题上的范式转变——其目标从“人口控制”转变到“生殖健康与权利”；其策略从“计划生育”到“提高妇女和女童的地位和促进性别平等”。这直接促进了中国政府在1995年秋正式提出计划生育工作要实现工作思路和工作方法的“两个转变”，即从强调人口目标转向以服务对象为中心，从仅仅对避孕节育的关注转向与生殖健康和妇女发展的目标相结合[7]。

在北京世妇会《行动纲领》“C妇女与健康”一节第89段中，指出“妇女有权享有能达到的最高身心健康的标准。享有这一权利对妇女的生活和福祉及参加公共和私人生活各领域都至关重要。健康是指身体、精神和社会等方面完全健康的状态，而不仅仅指没有疾病或不虚弱。妇女的健康涉及她们的身心和社会福祉，除了生理因素之外，还由妇女生活的社会、政治和经济环境决定”。北京《行动纲领》中有关健康一节延续了此前开罗人口与发展大会在妇女生殖健康和权利方面取得的重要成果，同时特别强调了性别歧视、性别不平等、对妇女和女童的暴力带来的健康问题，包括精神健康和药物滥用，提出要用社会性别视角来分析和解决健康问题。此外，北京《行动纲领》的其他重点关切领域，例如A贫困、B教育和培训、H提高妇女地位的机制、I妇女的人权、K妇女与环境、L女童，都提到了与妇女健康相关的议题以及应在这些领域中采取的行动。今天我们重新回顾和理解《北京宣言》和《行动纲领》中妇女与健康一节，认识到：首先，它作为12个重点关切领域具有重要意义，同时，作为一个跨领域的议题，它对实现其他领域的目标也具有重要意义；其次，它延续了自1992年在里约召开的环境与发展大会、1993年在维也纳召开的世界人权会议的宗旨，将健康与人权、可持续发展议程紧密结合；最后，它特别关注边缘和弱势的妇女和女童的健康问题，关注健康的社会决定因素(social determinants)。强调采取社会性别主流化的战略解决这些问题。

在2020年3月9日联合国妇女地位委员会第六十四届会议上通过的《关于第四次妇女问题世界会议二十五周年的政治宣言》中，各国政府表示要全面、有效、加快执行《北京宣言》和《行动纲领》，并承诺：“加紧努力，实现妇女女孩在一生中不受任何歧视地享有能达到的最高标准身心健康的权利，促进她们公平享有优质、可负担的全民保健和福利，包括实现全民健康覆盖”(1)联合国经济及社会理事会妇女地位委员会第六十四届会议通过，《关于第四次妇女问题世界会议二十五周年的政治宣言》，E/CN.6/2020/L.1，2020-03。。

(二)从千年发展目标(MDGs)到可持续发展目标(SDGs)

无论是2000年通过的联合国千年发展目标，还是2015年的可持续发展目标，妇女健康都是其中重要的目标和指标。将这两个政策框架加以对比可以发现，后者比前者更加丰富、全面(见表1)。

表1：千年发展目标与可持续发展目标中的妇女健康相关目标的比较

资料来源：联合国《千年发展目标》(2000)、《2030可持续发展目标》(2015)。

值得指出的是，在可持续发展目标中，除了目标3和5与妇女健康议题直接相关以外，其他目标，例如目标1(消除贫困)、目标4(包容和公平的优质教育)、目标17(加强执行手段，重振全球伙伴关系)等，也影响着妇女健康目标的实现。由千年发展目标到可持续发展目标，不仅仅是目标数量的大大增加，更体现出将发展的目标与人权标准相结合的努力，以及打破发展目标间的“孤立”(silo)，进行政策整合的必要性和紧迫性[9-10]。

(三)妇女健康与健康权

国际上妇女健康促进离不开对于健康权作为不可分割的人权的日益重视。健康权(right to health)意味着每个人都有权享有可达到的最高身心健康标准，其中包括获得所有医疗服务、卫生设施、充足食物、体面住房、健康工作条件和清洁环境的权利。它强调必须以公共和公平的方式为所有人提供医疗保健，而不能根据其性别、年龄、种族、宗教信仰、出生地、健康状况和其他状况加以歧视。这意味着医院、诊所、药品和医生的服务必须遵循以下关键人权标准，即：

普遍性(universality)：每个人都必须获得平等的高质量和全面的医疗保健。

公平性(equity)：必须根据人们的需求分配和获得资源和服务。

问责制(accountability)：医疗保健系统必须对服务对象负责。

透明度(transparency)：医疗保健系统必须在信息、决策和管理方面公开和开放。

参与度(participation)：医疗保健系统必须使公众有意义地参与所有影响人们医疗保健权的决定。

健康权受到以下核心国际人权公约的保护：《世界人权宣言》第25条、《经济、社会及文化权利国际公约》第12条、《儿童权利公约》第24条、《消除一切形式种族歧视公约》第5条、《消除对妇女一切形式歧视公约》第12和14条、《残疾人权利公约》第25条(2)例如，《世界人权宣言》第25条：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务。”《经济、社会及文化权利国际公约》第12条：“一、本公约缔约各国承认人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准。二、本公约缔约各国为充分实现这一权利而采取的步骤应包括为达到下列目标所需的步骤：(甲)减低死胎率和婴儿死亡率，和使儿童得到健康的发育；(乙)改善环境卫生和工业卫生的各个方面；(丙)预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他的疾病；(丁)创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。”《儿童权利公约》第24条：“1．缔约国确认儿童有权享有可达到的最高标准的健康，并享有医疗和康复设施。缔约国应努力确保没有任何儿童被剥夺获得这种保健服务的权利。2．缔约国应致力于充分实现这权利，特别是应采取适当措施，(A)降低婴幼儿死亡率；(B)确保向所有儿童提供必要的医疗援助和保健，侧重发展初级保健；(C)消除疾病和营养不良现象，包括在初级保健范围内利用现有可得的技术和提供充足的营养食品和清洁饮水，要考虑到环境污染的危险和风险；(D)确保母亲得到适当的产前和产后保健；(E)确保向社会各阶层，特别是向父母和儿童介绍有关儿童保健和营养、母乳育婴优点、个人卫生和环境卫生及防止意外事故的基本知识，使他们得到这方面的教育并帮助他们应用这种基本知识；(F)开展预防保健、对父母的指导以及计划生育教育和服务。”《消除对妇女一切形式歧视公约》第12条：“1.缔约各国应采取一切适当措施以消除在保健方面对妇女的歧视，保证她们在男女平等的基础上取得各种保健服务，包括有关计划生育的保健服务。2.尽管有本条第1款的规定，缔约各国应保证为妇女提供有关怀孕、分娩和产后期间的适当服务，于必要时给予免费服务，并保证在怀孕和哺乳期间得到充分营养。”第14条：“2.缔约各国应采取一切适当措施以消除对农村地区妇女的歧视，保证她们在男女平等的基础上参与农村发展并受其惠益，尤其是保证她们……(b)有权利用充分的保健设施，包括计划生育方面的知识、辅导和服务。”。此外，还有国际劳工组织(ILO)关于职业安全和卫生及工作环境公约(第155号公约，1981年通过)、关于消除劳动世界中的暴力和骚扰的公约(第190号公约，2019年通过)，为保护妇女的职业健康设置了国际标准。

2019年9月23日，在纽约举行的“联合国全民健康覆盖问题高级别会议(UN High Level Meeting on Universal Health Coverage)”通过了一项政治宣言，再次坚定承诺到2030年实现全民健康覆盖。这一宣言回应了开罗人口与发展大会、北京世妇会以及历次审查会议的成果文件中提出的战略目标和措施，并为实现2030年可持续发展目标奠定了基础。其承诺确保到2030年普遍获得性健康和生殖健康保健服务(包括计划生育)、信息和教育，将生殖健康纳入国家战略和方案；使新生儿、婴儿和儿童以及所有妇女在怀孕和分娩之前、期间和之后更有机会获得优质保健服务；确认民众参与特别是妇女和女童、家庭和社区的参与，以及所有利益攸关方的参与，是卫生系统治理的核心组成部分之一。宣言还指出，妇女目前占医疗卫生和社会工作者队伍的70%，但在担当领导和决策角色方面仍然经常面临重大障碍。承诺为妇女提供更好的机会和工作环境，确保她们在卫生部门的作用和领导力，以期加强所有妇女在工作队伍中实实在在的代表性、互动、参与及权能，消除妇女遭受的不平等和偏见，包括消除不平等薪酬(3)联合国全民健康覆盖问题高级别会议政治宣言《全民健康覆盖：共同构建一个更加健康的世界》，A/RES/74/2，2019年9月23日。。

妇女的健康权作为妇女基本人权的一部分应该得到承认和保护，已经日益成为国际共识。然而，在妇女健康权所包含的具体内容和涵义、健康服务的内容，以及政府应该承担的义务和责任这些问题上，仍存在着广泛争议，其焦点在于对于“身体完整性和自主性(bodily integrity and autonomy)”与“性权利(sexual rights)”的认识和分歧。对许多妇女权利倡导者来说，承认妇女对身体和性的主权至关重要，只有这样妇女才能获得必要的性与生殖健康服务，包括计划生育和安全合法的人工流产服务；妇女和女童才能免受歧视和暴力，特别是童婚/早婚、性骚扰、性暴力和婚内强奸；才能消除基于性倾向和性别身份(sexual orientation and gender identity)的歧视，使性少数群体的女性获得公平的健康服务。所有这一切，是决定性别平等是否能够真正实现的关键所在。尽管包括联合国在内的国际机构、性别平等倡导者和法律学者在这个领域中耕耘探索和倡导多年，在不同地区、不同议题上也不同程度地取得了一些进展，但是，由于各国的政治体制、宗教文化传统、经济模式和社会发展水平不同，国际和国内的倡导空间和策略各异，旧有争议还远未解决，新的挑战又接踵而至，在这一议题上的争议在未来的很长一段时间内将会持续(4)关于这个议题的国际争论的由来和进展，请参见蔡一平和张丹丹的论文：Body，Sexuality and Reproduction in a Changing Context-Advocacy Notes from DAWN，DAWN，2018。。

(四)进展与挑战并存

在过去的五年中，国际上关于妇女健康的议题，进展与挑战并存。从性别视角和权利视角看待妇女健康已成共识。生命周期的方法、多重身份的重叠和交叉(intersectionality)的分析方法等在妇女健康领域的倡导中得到了广泛采用[11]。除了针对妇女和女童的暴力作为一个重要的健康议题外，气候变化、自然灾害和武装冲突中的妇女健康问题也日益得到重视。联合国和一些国际组织编写了相关的政策指南和操作手册，例如世界卫生组织编写的《全民健康覆盖 不让一个人掉队——平等、性别与人权国家支持包》(5)WHO，Country Support Package for Equity，Gender and Human Rights in Leaving No One behind in the path to Universal Health Coverage，Living document，version 2017。，联合国人口基金与其他非政府组织合作，编写了针对残障女性和土著妇女的生育健康服务的手册和政策建议等(6)UNFPA，Women and Young Persons with Disabilities： Guidelines for Providing Rights-Based and Gender-Responsive Services to Address Gender-Based Violence and Sexual and Reproductive Health and Rights， 2018； UNFPA，CHIRAPAQ (Centre for Indigenous Cultures of Peru)， Recommendations of the UN Permanent Forum on Indigenous Issues regarding Sexual，Reproductive Health and Rights & Gender-Based Violence： Report on Progress and Challenges， 2018。。

根据联合国妇女署2020年发布的报告，全球的孕产妇死亡率仍然较高(211/10万)，但是在2000—2017年之间下降了38%。全球有1亿9千万育龄妇女(15～49岁)在2019年虽有避孕意愿却没有能够采用任何避孕措施(7)UN Women，Gender Equality-Women’s Rights in Review 25 Years after Beijing，2020年，第4～5页。。一些国家的妇女在争取堕胎权方面取得了进展，例如爱尔兰于2018年经过全民公投，允许女性在孕期12周内自由堕胎。经过妇女权利倡导者的长期努力，阿根廷也有望在2020年通过堕胎合法化的法案。而在另外一些国家，例如波兰和美国，妇女的堕胎权受到进一步的限制。在国际上各种宗教右翼势力、民粹主义、排外主义日益活跃的大背景下，一些地区少数族裔、移民和难民群体的健康权利被漠视。美国在特朗普上台之后，停止了对联合国人口基金的资金支持，扩展了“全球遏制令”(Global Gag Rule)政策(8)全球遏制令(Global Gag Rule)是一项美国政策，禁止将美国的对外援助资金分配给那些提供堕胎和堕胎咨询服务或从事相关游说活动的非政府组织。这项政策直接影响了依赖美国援助的许多发展中国家的计划生育和公共卫生服务，因此受到妇女权利活动家、计划生育倡导者和公共卫生界的严厉批评。，并于2020年3月停止了对世界卫生组织的资金支持。这些政策给全球妇女健康和公共卫生带来了巨大的负面影响(9)Francoise Girard，Implications of the Trump Administration for Sexual and Reproductive Rights Globally， Reproductive Health Matters， http：//dx.doi.org/10.1080/09688080.2017.1301028。。

近年来，关于妇女健康的政策讨论也关注了新的辅助生殖技术对妇女健康带来的挑战(10)Sarojini Nadimpally， Sneha Banerjee， and Deepa Venkatchalam， Commercial Surrogacy： A Contested Terrain in the Realm of Rights and Justice， ARROW Thematic Paper，https：//arrow.org.my/wp- content/uploads/2016/12/Commercial-Surrogacy_Thematic-Paper.pdf。。此外，关于公共卫生和妇女健康服务的资金投入(11)联合国全民健康覆盖问题高级别会议政治宣言《全民健康覆盖：共同构建一个更加健康的世界》，2019年9月23日。，有关医疗服务中的公私伙伴关系(public-private partnership)(12)Eurodad， the Gender & Development Network and FEMNET， Can Public-private Partnerships Deliver Gender Equality? Briefing paper， March 2019。(13)DAWN， Corporate Accountability， Public Private Partnerships and Women’s Human Rights， https：//dawnnet.org/wp-content/uploads/2019/07/DAWN-PPPs-Africa-Workshop-.pdf，2019。，贸易协定中涉及仿制药品的知识产权问题，也是备受关注的议题。这些宏观经济和贸易政策、对外援助的外交政策等，也对全球妇女健康以及全民健康覆盖目标的实现产生重要的影响。2020年初发生的全球新冠疫情大流行，引发了人们思考公共卫生紧急状态下对性别平等和妇女健康与服务带来的影响。女性卫生工作者的贡献和需求，也受到了格外的关注(14)World Bank，Gender Dimensions of the COVID-19 Pandemic， Polity Note， April 26， 2020。(15)UNFPA， Impact of the COVID-19 Pandemic on Family Planning and Ending Gender-based Violence， Female Genital Mutilation and Child Marriage， Interim Technical Note， information as of 27 April，2020。。

二、过去五年中国促进妇女健康取得的成果

在过去的五年中，中国认真履行对国际公约的义务和对开罗人口与发展大会、北京世妇会行动纲领和联合国可持续发展目标的承诺，将其纳入国民经济和社会发展规划及中国妇女发展纲要，努力实现各项目标。在促进实现《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》中所提出的妇女健康目标方面，取得了积极的成果。

(一)法律政策框架的更新和完善

习近平总书记在2016年8月举行的全国卫生与健康大会上发表重要讲话，提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”“将健康融入所有政策”“努力全方位、全周期保障人民健康”。在中国政府提交的第四次世界妇女大会暨《北京宣言》与《行动纲领》通过二十五周年国家级综合审查报告中，详细叙述了妇女健康议题已经纳入了国家“十三五”规划纲要及其专项行动计划、《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》《2016—2020年国家人权行动计划》《2016—2030年人口发展规划》《“健康中国2030”规划纲要》等。这些都是中国落实联合国消除对妇女一切形式歧视公约委员会对中国履约报告的结论性建议、实施联合国可持续发展目标、进一步落实开罗人口与发展大会行动纲领及北京《行动纲领》的具体行动。2017年修订了《中华人民共和国母婴保健法》，并制定了《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，实施办法对婚前保健、孕产期保健、婴儿保健、技术鉴定、监督管理、罚则等作出了具体详尽的规定，以确保服务的质量，规范从业者的行为。2016年的《“健康中国2030”规划纲要》提出了若干关键的健康指标和到2030年前要达成的目标，包括孕产妇死亡率在2020年降到18/10万，到2030年降到12/10万。五岁以下儿童死亡率2020年降到千分之九点五，到2030年降到千分之五。这些目标均高于联合国《2030可持续发展目标》所设定的指标。这一纲要第十章“加强重点人群健康服务”中的第一节“提高妇幼健康水平”，内容包括“实施母婴安全计划，倡导优生优育，继续实施住院分娩补助制度，向孕产妇免费提供生育全过程的基本医疗保健服务。加强出生缺陷综合防治，构建覆盖城乡居民，涵盖孕前、孕期、新生儿各阶段的出生缺陷防治体系。实施健康儿童计划，加强儿童早期发展，加强儿科建设，加大儿童重点疾病防治力度，扩大新生儿疾病筛查，继续开展重点地区儿童营养改善等项目。提高妇女常见病筛查率和早诊早治率。实施妇幼健康和计划生育服务保障工程，提升孕产妇和新生儿危急重症救治能力”。《“健康中国2030”规划纲要》指出，“全民健康是建设健康中国的根本目的。立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”。“使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康问题”。“实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障，全面维护人民健康”。为实现该规划纲要的目标，2019年启动了《健康中国行动(2019—2030年)》。其包括15项具体行动，妇幼健康促进行动是其中之一，并制定了具体的结果性指标、个人和社会倡导性指标、政府工作指标(16)参见健康中国行动推进委员会：《健康中国行动(2019—2030年)》，2019年。。在逐步健全法律法规体系、加强制度保障、将妇幼健康核心指标和重点政策措施纳入各级政府目标考核、推动各项工作落实的同时，不断加强妇幼健康投入保障，2016至2018年，政府投资84.8亿元支持全国561个妇幼保健机构建设，各级政府加强资金配套，妇幼保健机构基础设施建设得到明显改善。实施基本公共卫生服务项目和妇幼重大公共卫生服务项目，建立了覆盖13.5亿人的基本医疗保障制度(17)参见国家卫生健康委员会：《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》，2019年。。

随着中国人口形势的重大变化，总和生育率自1990年代初就已经跌入更替水平以下，人口增长速度不断放慢，中国政府启动了循序渐进的生育政策调整。2013年单独两孩政策和2015年全面两孩政策先后出台，正式终止了已实施35年的独生子女政策。2013年国家人口和计划生育委员会和卫生部合并为国家卫生和计划生育委员会，2018年又改为国家卫生健康委员会。这些机构和政策的调整为中国人口和计划生育工作以及妇女健康、公共卫生工作带来新的机遇和新的任务，即把生殖健康和计划生育服务纳入公共健康服务之中，在家庭发展和健康老龄化方面做出加倍努力[7]，并先后出台了《关于切实做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的意见》等多项规范性文件。国家卫生健康委员会制定实施了《母婴安全行动计划(2018—2020年)》和《健康儿童行动计划(2018—2020年)》。

2019年10月，经国务院同意，国家卫生健康委员会、中央宣传部、中央政法委、中央网信办、教育部、科技部、公安部、民政部、财政部、国家新闻出版广电总局等10部门联合印发了《遏制艾滋病传播实施方案(2019—2022年)》。该实施方案明确提出增强艾滋病防治意识，避免和减少不安全性行为，最大限度发现和治疗艾滋病感染者，遏制艾滋病性传播上升势头，推进消除母婴传播进程，将艾滋病疫情持续控制在低流行水平的总体目标以及16个可量化的工作指标，围绕目标实施“六大工程”，即预防艾滋病宣传教育工程、艾滋病综合干预工程、艾滋病扩大检测治疗工程、预防艾滋病社会综合治理工程、消除艾滋病母婴传播工程、学生预防艾滋病教育工程。其中消除艾滋病母婴传播工程由卫生健康部门牵头，加强感染艾滋病育龄妇女的健康管理和指导，及时发现孕情并纳入专案管理。鼓励在婚前医学检查和孕前优生健康检查中开展艾滋病检测咨询服务。提升疫情严重地区综合服务水平，以省为单位逐步消除艾滋病母婴传播(18)参见国家卫生健康委员会等：《遏制艾滋病传播实施方案(2019—2022年)》，2019年。。国家卫生健康委员会和联合国儿童基金会联合开展的消除艾滋病、梅毒和乙肝传播试点项目于2017年9月正式启动，项目从“工作机制建立与服务”“数据和信息质量管理”“实验室质量与管理”和“人权、社会性别平等及社区参与”等四个方面，旨在帮助中国满足世界卫生组织消除母婴传播认证评估工具要求，使中国成为实现消除三病(艾滋病、梅毒和乙肝)母婴传播的国家(19)见中国疾病预防控制中心妇幼保健中心网站的报道：http：//www.chinawch.org.cn/rdxw/tpxw/201809/t20180925_184771.html。。

(二)《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》妇女健康目标的实施

《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》妇女健康提出了8个主要目标和11个策略措施(20)这8个主要目标是：1.妇女在整个生命周期享有良好的基本医疗卫生服务，妇女的人均预期寿命延长。2.孕产妇死亡率控制在20/10万以下。逐步缩小城乡区域差距，降低流动人口孕产妇死亡率。3.妇女常见病定期筛查率达到80%以上。提高宫颈癌和乳腺癌的早诊早治率，降低死亡率。4.妇女艾滋病感染率和性病感染率得到控制。5.降低孕产妇中重度贫血患病率。6.提高妇女心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率。7.保障妇女享有避孕节育知情选择权，减少非意愿妊娠，降低人工流产率。8.提高妇女经常参加体育锻炼的人数比例。。根据国家统计局2019年12月发布的2018年《中国妇女发展纲(2011—2020年)》统计监测报告，孕产妇健康保健的各项指标继续提高，孕产妇住院分娩率自2012年起一直保持在99%以上的高水平。2018年，住院分娩率为99.9%，与上年持平，高于2010年2.1个百分点；孕产妇系统管理率为89.9%，比上年略升0.3个百分点，比2010年提高5.8个百分点。与2010年相比，孕产妇产前检查率、产后访视率等指标均有不同程度的提高。孕产妇死亡率持续降低。2018年，孕产妇死亡率为18.3/10万，比上年降低6.6%，比2010年降低39%，优于中高收入国家的平均水平。同期城市与农村孕产妇死亡率分别为15.5/10万和19.9/10万，分别比上年降低6.6%和5.7%，比2010年降低47.8%和33.9%。妇女生殖保健服务不断加强。国家实施免费计划生育技术服务基本项目，普及避孕节育、优生优育和生殖健康知识，提高生殖健康水平。全国已婚育龄妇女避孕率一直保持在80%以上。截至2018年底，农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查已覆盖全国所有贫困县。妇女常见病筛查率经过几年低位徘徊后有了明显上升，由2010年的61.2%上升到2018年的75.5%，提高了14.3个百分点，比2017年提高8.6个百分点(图1)，但距《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》规定的“达到80%以上”的目标仍有差距(21)参见2018年《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》统计监测报告，http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201912/t20191206_1715998.html。。艾滋病母婴传播率从2012年的7.1%下降至2018年的4.5%，处于历史最低水平。

图1：2010—2018年妇女常见病筛查率情况(%)

资料来源：2018年《中国妇女发展纲(2011—2020年)》统计监测报告。

图2：监测地区孕产妇死亡率(1/10万)[12]

资料来源：国家卫生健康委员会。

从图2可以看出，在过去的20多年中，中国的孕产妇死亡率显著下降。从1990年的88.9/10万，下降到2015年的20.1/10万，从而实现了“到2015年将孕产妇死亡率比1990年降低四分之三”的千年发展目标。到2018年底，进一步降至18.3/10万。值得关注的是，城乡之间的孕产妇死亡率差距正在稳步减少。1990年，农村妇女的孕产妇死亡率(112.5/10万)远高于城市妇女(45.9/10万)。即使在2005年，农村地区也几乎是城市地区的2.15倍。从那以后，城乡和地区差距一直在稳步缩小。在最近五年来，城乡间差距略有增加，这主要是由于农村孕产妇死亡率急剧下降，同时城市孕产妇死亡率改善步履缓慢所致。

图3：孕产妇保健情况(%)[12]109

资料来源：国家卫生健康委员会。

在孕产保健方面，提供全方位孕期保健服务，推广生育全程医疗保健服务。全面推行妊娠风险分级管理和高危孕产妇专案管理。全国产前检查率稳步提高，在过去五年中一直保持在较高的水平，并且城乡和地区差距也在逐渐缩小。例如2018年全国产前检查率为96.6%，农村地区为95.8%(22)参见国家卫生健康委员会：《中国妇幼健康事业发展报告(2019)》，2019年。。但是，值得注意的是，如图3所示，2015年以来，除了产前检查率之外，其他几项指标——建卡率、产后访视率、系统管理率都有小幅度下降。这说明有必要继续加强孕产妇保健的工作。

2015年《党中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》明确提出，全面实施农村妇女免费“两癌”筛查。“两癌”筛查项目将受益妇女年龄由35～59岁扩展到35～64岁。宫颈癌筛查项目地区由200个县(区、市)扩大至1700多个，由国家卫健委、全国妇联等部门组织实施妇女乳腺癌、宫颈癌免费筛查和救助项目。截至2018年，累计为超过8500万农村适龄妇女进行了宫颈癌检查，为2000万农村适龄妇女进行了乳腺癌检查。妇女常见病筛查率，如前文所述，在过去五年中提高了10个百分点。但离《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》设定的“达到80%以上”的目标仍有差距。

(三)积极参与妇女健康议题的全球合作

中国是医疗卫生领域国际合作的倡导者、推动者和践行者，始终致力于实现《国际人口与发展大会行动纲领》、世界妇女大会《北京行动纲领》，全面落实联合国《2030年可持续发展议程》，特别是健康领域可持续发展目标，积极开展对外医疗援助和全球应急处置，认真履行健康领域国际公约，勇于承担国际人道主义责任。例如，2014—2015年中国积极响应国际卫生应急行动，在援助非洲抗击埃博拉疫情中作出了重要贡献。中国在爱国卫生运动、疾病预防控制、全民健康覆盖、妇幼健康服务等方面取得了显著成效，为世界提供了经验。

2016年，在北京签署发布了《中国—世界卫生组织国家合作战略(2016—2020)》，确定卫生政策、规划、技术、人力资源等领域的合作。2017年，签署《关于“一带一路”卫生领域合作的谅解备忘录》《关于“一带一路”卫生领域合作的执行计划》，共同致力于与“一带一路”沿线国家在卫生应急、传染病防治、传统医学等领域的合作[13]。

1994年国际人口与发展大会首次确认了南南合作对推动《开罗行动纲领》实施的重要作用，为人口与发展领域的南南合作奠定了基础。中国是人口、计划生育和生殖健康领域南南合作的积极倡导者和参与者。南南合作通过总结和推广有关人口、性与生殖健康、生殖权利的最佳实践，提升伙伴国家的工作思路和活动水平。例如，近年来建立了中非人口与发展论坛，以交流和传播发展中国家在人口与生殖健康领域的成功经验。2019年6月，第三届中非人口与发展论坛在加纳首都阿克拉举行。2006年11月，中国与人口与发展南南合作伙伴组织签署了关于为发展中国家在人口与发展领域提供培训、支持发展中国家生殖健康服务机构能力建设、向发展中国家捐赠生殖健康和计划生育产品的谅解备忘录。自2006年以来，中国政府向其他发展中国家提供了价值超过200万美元的生殖健康产品和医疗器具；向一些人口与发展南南合作伙伴组织成员国捐赠了价值超过100万美元的避孕药具和价值60万美元的生殖健康医疗器具。2010—2019年，中国政府已培训了1300多名来自发展中国家的政府高级官员、项目管理者和医疗服务人员，成为人口与发展南南合作伙伴组织中最大的培训提供者[7]37。

在北京《行动纲领》中，也强调以国际合作促进性别平等和妇女发展。中国积极落实援助发展中国家妇女的承诺。在2015年中国与联合国妇女署共同举办的全球妇女峰会上，习近平主席提出了促进性别平等和妇女全面发展的四点中国主张。其中承诺中国将于2015—2020年为发展中国家培训十三万妇女骨干，实施100个“快乐校园工程”和100个“妇幼健康工程”。截至2019年已完成了60%以上，2020年将全部完成(23)中国政府代表在“北京+25审查”亚太部长级会议大会上的发言，见https：//www.unescap.org/sites/default/files/China%20%28B%2B25%29%20Item%202_0.pdf。。

随着中国深入参与全球治理和国际合作，在性别平等和妇女健康领域的参与和合作，特别是在南南合作框架下的平等、多赢、互惠的国际合作，将更加扩展和深入。除了政府主导之外，期待其他机构，如工商业、学术界、民间组织也扮演重要角色。

三、面临的问题和挑战

近五年来，中国在妇女与健康领域取得了长足的进展，也面临着前所未有的挑战。在中国提交给联合国的“北京+25”国家报告中，“大力提高妇幼健康服务能力，持续提升妇女健康水平”被列为未来工作的五个重点领域之一。将围绕落实《“健康中国2030”规划纲要》，启动一批影响妇幼健康事业发展的重点问题研究项目，整合优化妇幼健康服务资源，创新妇幼卫生服务供给模式，加强妇幼健康服务体系建设，扩增助产服务优质资源，加快孕产妇和新生儿危急重症救治能力建设，提高妇幼健康服务质量。以落实健康扶贫工程为抓手，推进妇幼健康事业均衡发展，逐步扩大农村妇女“两癌”检查覆盖面，确保2020年农村妇女“两癌”检查工作覆盖到全国所有贫困县。提高“两癌”早诊早治率，对符合条件的低保患者进行医疗救助。加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，提高老年妇女健康水平。在落实全面两孩政策中加强对高龄产妇的医疗服务，健全完善孕前、孕期、新生儿各阶段出生缺陷防治等服务制度。

面对人口流动、人口老龄化、环境污染和气候变化的复杂状况，妇女群体面临更多新的健康问题。如何采取多元的策略维护她们的健康权利，相关法律政策和规划尚未有充分体现。

第一，有效应对生殖健康和妇幼保健的新挑战。生殖健康和妇幼保健一直是妇女健康议题的重点，在这一方面政府投入的资源多，取得了丰硕成果。中国人口结构的变化、人口卫生机构的合并和调整、人口计划生育政策的变化和二孩政策的推出，对生殖健康和妇幼保健提出了新的问题和挑战，这需要及时有效的回应。在低生育率状态下，实际上比以往任何时候都更需要提供计划生育优质服务和高质量的生殖健康服务，以满足人们多样化的需求[7]36。

第二，妇女的心理健康问题亟待关注。2016年的中国健康大会上强调要加大心理健康问题基础性研究，这大大促进了心理健康事业在中国的开展。《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》提出：“提高妇女精神卫生服务水平。建立覆盖城乡、功能完善的精神卫生防治和康复服务网络。针对妇女生理和心理特点，开展咨询和服务。加强精神卫生专业机构和医疗保健机构人员精神卫生知识培训。开展妇女产后抑郁症预防、早期发现及干预。”但是，在对于妇女发展纲要的监测评估中，缺乏有效的指标和数据。媒体中时有曝光亲密关系中对女性的精神控制、家庭暴力中的精神暴力等问题。农村留守妇女由于生产与生活的压力、人际关系、个人健康状况、孤独与不安全感等因素，心理健康问题更加突出，需要来自政府、社区、社会组织及家庭的支持。农村妇女的自杀死亡率自2000年以来有了大幅度下降，但仍然高于城市男性和女性(24)国家统计局社会科技和文化产业统计司：《中国社会中的女人和男人——事实和数据(2019)》，2020年，表6-12居民病伤死亡原因中自杀死亡率(1/10万)，第115页。。

第三，需要加大力度保障妇女的职业健康与安全。国际劳工组织(ILO)通过了40多个职业安全与健康方面的国际劳工标准。其中涉及职业安全与健康基本原则的有《职业安全与健康公约(155号)》(1981年)和该公约的建议书(2002年)、《职业卫生服务公约(161号)》(1985年)、《促进职业安全与健康框架公约(187号)》(2006年)、《消除劳动世界的暴力和骚扰的公约(190号)》(2019年)。1988年，国务院颁布了《女职工劳动保护规定》。2012年4月28日发布了《女职工劳动保护特别规定》，进一步完善了对女职工劳动保护的内容，一是调整了女职工禁忌从事的劳动范围；二是规范了产假假期和产假待遇；三是调整了监督管理体制。然而，对此规定的实施却并不乐观。如图4所示，执行这一特别规定的企业自2015年来有所下降。图5中显示工伤保险参保人数及性别构成中，近五年来女性的比例一直在40%以下徘徊，甚至不如2014年。

图4：执行了《女职工劳动保护特别规定》的企业比重[12]74

资料来源：全国总工会。

图5：工伤保险参保人数及性别构成[12]70

资料来源：人力资源和社会保障部。

此外，很多妇女从事非标准就业或在家依赖互联网平台经济就业。虽然女性在家工作可以避免暴露于工作场所的有害因素，但在非正规的工作环境里工作会缺乏职业安全与健康监管(25)国际劳工组织：《安全和健康是未来工作的核心》，2019年。。这种劳动形式也使妇女的时间和精力在有酬劳动和无酬照料劳动之间分割切换，更加重了她们身心的疲惫，影响着她们的身心健康。

2020年初新冠疫情的全球大流行，将女性医务工作者的健康和职业安全问题展现在世人面前。在卫生保健部门以及家庭护理人员中，妇女所占比例较高，这使她们更容易受到传染病的影响。由于职业性别隔离和分层，一些妇女从事着高风险的工作，例如医疗垃圾的清运，却无法获得必要的防护用品，增加了她们职业暴露的风险(26)World Bank Group， Gender dimensions of COVID-19 pandemic， Policy Note， April 26，2020.。据报道，截至2020年4月中旬，中国在支援湖北抗击疫情的42600名医务工作者中，女性占了三分之二。值得欣慰的是，这些医务工作者中没有发生职业暴露的感染，但是却有过度劳累而在返程后殉职的女医生。值得反思的是，媒体报道中反映出对女性医务工作者的刻板印象，如“怀孕九个月的护士坚守岗位”“一名护士流产十天后返回医院的工作岗位”“女医生和护士在出发支援武汉之前剃光头”等等。这些报道在赞扬女性医务工作者的贡献时，却没有承认她们的特殊需求——得不到生理期的卫生用品，防护服的尺寸不适合女性的身材等。此外，在疫情导致医疗资源短缺的情况下，如何高质量地提供妇女所需的健康服务——从计划生育、妇幼保健、家庭暴力的预防和干预，到心理支持——是摆在政府决策部门、很多医疗机构和社区工作者面前的重要课题。

第四，关注环境和气候变化对妇女健康的影响。空气、水、土壤的环境污染问题及其对人类健康的潜在有害影响日益受到重视。在建设健康中国和建设生态文明的进程中，妇女和环境健康都是题中应有之义。2018年环境保护部印发了《国家环境保护环境与健康工作办法(试行)》，进一步加强了对环境健康风险的管理、监测和风险防控。在中国的实践中，把扶贫和妇女健康有机结合起来，但是有关环境与妇女健康的研究和干预仍然有待深入。在全球，由于环境破坏和气候变化而引发的各种疾病，特别是传染病，是全球公共卫生的巨大威胁。例如“寨卡”病毒对妇女生殖健康和儿童健康带来的威胁。气候变化引发的贫困和自然灾害导致女性的发病率、死亡率比男性高，而灾害发生时的逃生率低于男性。灾后恢复重建过程中，女性面临着水和食物的短缺、暴力和拐卖等威胁。灾害往往也破坏了国家提供卫生服务的能力。国家需要制定相关政策，保证这些地区的人民在医疗卫生、饮食用水等方面达到健康标准。保证妇女参与到各种相关政策的制定过程，完善医疗保障和社会保障，避免健康服务中对妇女的歧视，加强心理辅导和精神健康服务，等等[14]。

第五，伴随着经济的发展和医学的进步，慢性非传染性疾病日益成为妇女健康的重要威胁。不管是在城市还是农村，心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病都是2018年占据居民前十位疾病死因构成的前四位(27)国家统计局社会科技统计司：《中国社会中的女人和男人——事实和数据(2019)》，表6-7“2018年居民前十位疾病死因构成”，第111页。，其经济和社会负担也日益沉重。如何倡导科学合理健康的膳食结构和生活方式，促进妇女的健康，是实现妇女健康目标的一个重要组成部分。

第六，需要用社会性别视角进行健康政策的整合，并加强政策和执行中的社会性别视角。实现《“健康中国2030”规划纲要》《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》等政策和规划提出的妇女健康目标，不仅仅涉及提供高质量全覆盖的医疗服务，也涉及教育、预防、统计监测、问责等一系列相应的机制和政策，并且涉及更广泛的社会因素和社会政策的改变，例如社会保障、社会福利政策的相应调整，如生育保险、全民医疗保险、托儿服务、平等分担家务劳动和照料工作等。中国需要努力整合协调这些相关政策，并且在政策制定和执行中保证纳入社会性别视角。

第七，妇女健康的指标体系有待完善。目前国际和国内发展目标中所使用的性别平等指数或者测量妇女健康的指标，各有其适用性和局限性，尚不能完全满足全面适当地评估监测妇女健康的进步和差距。在《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》的妇女健康指标中，主要偏重于生殖健康和孕产妇健康的指标，而对其他健康议题，不同女性人群的健康状况和需求难以体现。因此，学者郑真真提出，在以发展和赋权为框架分析女性健康问题的基础上，考虑到女性全生命周期不同时期的健康风险和性别不平等问题，根据中国当前社会经济发展阶段，推荐制定相应的以结果测量为主的三套供评估和监测的妇女健康指标。除了应用国家和省市级统计数据构建宏观指标外，还要充分利用抽样调查资料在个体层面对妇女健康进行评价和分析，并与宏观指标相结合，分析内部差异和变化及其影响因素和影响机制也很重要。作者因此提出3组宏观指标评价性别平等和妇女健康，即：(1)婴儿和5岁以下儿童死亡率(分性别)；(2)未满足的避孕节育/性与生殖健康服务需求(分年龄组)；(3)孕产妇死亡率。此外，还有2个长期监测指标：分性别预期寿命/健康预期寿命和出生性别比；以及2个过程监测指标：常见病筛查率和社会保障的覆盖(医疗保险和生育保险)[15]。至于妇女心理健康、职业健康、环境健康等指标如何设定，数据如何收集，还有待我们进一步探讨。

四、结论与建议

在过去五年中，中国将对《北京行动纲领》、人发大会《开罗行动纲领》《消除对妇女一切形式歧视公约》、联合国《2030可持续发展目标》中对性别平等、妇女发展和妇女健康的承诺，落实在执行贯彻《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》《“健康中国2030”规划纲要》、实现全民健康覆盖等实际工作中，在促进妇女健康方面取得了令人瞩目的成绩，特别体现在完善妇幼保健、全民健康覆盖、缩小城乡差别上。在国际上，在人口和计划生育、妇女健康领域加强了南南合作。但是在新的形势下，如前文所述，妇女健康领域也面临着新的困难和挑战。为此，可以在以下方面着重努力：

第一，在制定和执行国家政策的过程中，纳入性别视角，保证妇女的参与，将性别平等、公平公正的原则置于国家卫生与发展政策和战略前沿。要考虑到经济社会发展中处于弱势的一些社会群体的需求和他们的健康所面临的多重威胁，那些难以获得健康服务的脆弱人群，包括生活在偏远农村地区的人口、移民和年轻人，也能够获得高质量的性健康和生殖健康服务。避孕药具，应从已婚育龄夫妇扩大到全体人口，而不论其年龄或婚姻状况如何。有感染艾滋病毒和其他性传播感染风险的弱势人群应获得包括男用和女用避孕套在内的预防服务。

第二，采用生命周期方法，将包括计划生育、孕产妇保健、艾滋病毒/艾滋病和其他性传播感染的检测和治疗以及暴力受害者在内的服务加以整合。例如，预防艾滋病毒和性传播感染应纳入性健康和生殖健康服务。这就要求提高医疗卫生服务人员综合服务的能力。在新的二孩政策下，努力提供高质量的生殖健康服务。

第三，关注妇女性心理健康、环境健康、职业健康。建立适合的发展目标、指标、监测机制和数据收集系统。

第四，进一步完善妇女健康的评估指标体系。

第五，国家应保证妇女健康的公共投资，增加社会保险和社会福利的覆盖率。

第六，需要更多的跨部门协作来建立问责机制。认真执行有关法律法规，优化监督机制，完善监督制度。因此，必须建立长期机制，加强生殖健康服务监督，提高收集和使用按年龄和分性别收集与利用数据的能力，并评估服务质量。

第七，继续加强公共卫生的全球合作，特别是在南南合作框架下的妇女健康领域的合作。

第八，充分利用妇联组织和其他民间社会的力量和贡献。一些妇女民间组织，如乳腺癌患者病友组织、失独家庭联谊组织、服务于流动人口的组织、农村妇女发展组织、中国青年健康网络，以及一些心理咨询和社工服务组织，都针对不同人群的需求开展了丰富多样的活动，为提高不同年龄、不同群体的妇女的身心健康作出了不可或缺的贡献。它们应该得到更多资金和政策支持。

第九，提高性别平等的社会意识，鼓励男性分担无偿照料工作，在避孕和计划生育方面承担同等责任。