挑治法治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔疗效观察

肖秀丽，唐明会

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999)

痔疮(hemorrhoids)是一种常见病、多发病，在人群中的患病率为87.3%[1]。对于Ⅰ、Ⅱ期内痔可以通过非手术疗法治疗，笔者前期采用挑治疗法治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔，收到较好的临床疗效，有效率达95.0%[2]，尤其对于便血、水肿和肛门坠胀感等症状的改善更具有优势。为进一步探讨其作用机理，本文对不同组别的痔疮患者及正常患者外周血Toll样受体4(TLR4)和核因子-κB(NF-κB) p65 mRNA表达及白细胞介素-12(IL-12)和干扰素-α(IFN-α)含量情况进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共收集有完整记录的观察病例30例，来自上海市宝山区中西医结合医院肛肠科2017年6月至2018年10月住院和门诊患者，以及正常志愿者15例。按照随机数字表法将患者随机分为挑治组、太宁栓组。本研究经上海市宝山区中西医结合医院伦理委员会批准。挑治组和太宁栓组患者性别、年龄、病程、痔疮分类比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准[3]

参照2006年7月中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会修订的《痔临床诊治指南(草案)》相关诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准者;②年龄 18～65，男女不限;③近半月内未治疗者;④签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①合并有其他肛门疾病者;②肛管、直肠有占位性病变者;③恶性肿瘤和精神病患者;④合并有严重心脑血管、肝、肾疾病及肝肾功能异常者;⑤合并血液系统疾病、自身免疫病、慢性严重感染、糖尿病及精神病患者;⑥合并有背部及全身性皮肤疾病患者;⑦妊娠期妇女。

1.5 剔除和脱落标准

①未按规定治疗，无法判断疗效者;②治疗过程中发生意外事件而不能坚持治疗者;③治疗过程中患者不配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 挑痔组

采用痔点挑治法治疗，每周1次，2次为1个疗程。

2.2 太宁栓组

用太宁栓塞肛治疗，每日1次，2周为1个疗程。

2.3 正常组

不给予干预。

治疗期间均停用其他相关治疗药物，忌食辛辣及刺激性食物。

3 治疗效果

3.1 观察指标

抽取3组静脉血10 mL，4000 rpm离心5 min，取血清分装待检。5 d内检测的标本于4℃冰箱保存，短期内无法检测标本分装后于-80℃低温冰箱保存，避免反复冻融。

3.1.1 血清TLR4和NF-κB p65含量表达

采用荧光定量PCR法。①总RNA抽提，枪头和离心管均经过湿热灭菌且无RNA酶，取200 μL的全血加入800 μL的RNA提取液涡旋混合，加入250 μL三氯甲烷，颠倒离心管 15 s，充分混匀，静置 3 min。4℃下12000 rpm离心10 min。将上清转移到一新的离心管中，加入0.8倍体积的异丙醇，颠倒混匀。-20℃放置15 min。4℃下12000 rpm离心10 min，管底的白色沉淀即为RNA。吸除液体，加入75%乙醇1.5 mL洗涤沉淀。4℃下12000 rpm离心10 min。将液体吸除干净，将离心管置于超净台上吹3 min。加入15 μL无RNA酶的水溶解 RNA。55℃孵育 5 min。使用 Nanodrop 2000检测RNA浓度及纯度，仪器空白调零后取2.5 μL待测RNA溶液于检测基座上，放下样品臂，使用电脑上的软件开始吸光值检测。将浓度过高的RNA进行适当比例的稀释，使其终浓度为 200 ng/μL。②反转录，取一根PCR管，加入含 2 μg RNA的溶液。加入 1 μL oligo(dT)18。用无核糖核酸酶的去离子水补足至 12 μL。于PCR仪上65℃保温5 min，迅速置冰上冷却。依次加入 4 μL 5×buffer，2 μL 10 mM dNTPs，1 μL RNA inhibitor和 1 μL反转录酶，用枪抽吸混匀。于 PCR仪上42℃保温60 min，结束后80℃保温5 min灭活反转录酶。③定量PCR。取0.2 mL PCR管，配制如下反应体系，每个反转录产物配制 3管。2×qPCR Mix 12.5 μL 7.5 μM基因引物2.0 μL、反转录产物2.5 μL、ddH2O 8.0 μL。PCR扩增预变性95℃，10 min循环(40次)95℃，15 s→60℃，60 s 溶解曲线 75℃→95℃，每20 s升温1℃。结果处理采用Δ Δ CT法，A=CT(目的基因，待测样本)－CT(内标基因，待测样本);B=CT(目的基因，对照样本)－CT(内标基因，对照样本);K=A－B;表达倍数=2-K。

3.1.2 血清IL-12和IFN-α含量表达

采用双抗体夹心ABC-ELISA法。用抗人IL-12单抗和抗人单抗 IFN-α包被于酶标板上，标准品和样品中的人 IL-12、IFN-α分别与单抗结合，加入生物素化的抗人IL-12和抗人IFN-α抗体，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的Streptavidin与生物素结合，加入酶底物 OPD，出现黄色，加终止液硫酸，颜色变深，在492 nm处测OD值，人IL-12和IFN-α浓度与 OD值呈正比，可通过绘制标准曲线求出标本中人IL-12和TNF-α浓度。

3.2 疗效标准

参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]，根据治疗前后的症状积分，详见表 2，按照疗效指数将疗效分为痊愈、显效、有效、无效4个标准。疗效指数(尼莫地平法)=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:症状消失，痔核消失或全部萎缩。疗效指数≥95%。

显效:症状明显改善，痔核缩小或萎缩不全，疗效指数70%～94%。

有效:症状改善，痔核缩小，疗效指数30%～69%。

无效:症状和体征均无明显变化或变化不明显，疗效指数＜30%。

总有效率=[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)÷总例数]×l00%。

表2 痔疮症状积分

3.3 统计学方法

采用SPSS13.0 for Windows软件统计分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计量资料如服从正态分布且方差齐，组间比较采用单因素方差分析;方差不齐，先校正方差，然后进行方差分析;计量资料不符合正态性检验，采用非参数检验。计数资料用率表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

挑治组治疗后总有效率为 86.7%，显著高于对照组的60.0%(P＜0.05)。详见表3。

3.4.2 两组临床症状积分比较

挑治组患者出血、肛门坠胀、水肿症状积分明显优于太宁栓组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组疼痛、脱出症状积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表3 两组临床疗效比较 (例)

表4 两组临床症状积分比较 (±s，分)

表4 两组临床症状积分比较 (±s，分)

注:与太宁栓组比较1)P＜0.05

组别 例数 疼痛 出血 肛门坠胀 脱出 水肿挑治组 15 2.03±0.90 1.10±0.221) 1.57±1.101) 3.12±1.14 1.22±0.321)太宁栓组 15 1.90±0.84 3.70±0.55 3.26±0.73 2.97±0.89 3.78±0.73

3.4.3 3组血清TLR4和NF-κB p65表达比较

挑治组血清TLR4 mRNA扩增倍数明显高于太宁栓组，差异有统计学意义(P＜0.05)，与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05);挑治组血清NF-κB p65 mRNA扩增倍数明显高于太宁栓组，差异有统计学意义(P＜0.05)，与正常组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表5 3组血清TLR4和NF-κB p65表达比较 (±s)

表5 3组血清TLR4和NF-κB p65表达比较 (±s)

注:与太宁栓组比较1)P＜0.05

组别 例数 TLR4 NF-κB p65挑治组 15 4.04±2.831) 2.19±0.861)太宁栓组 15 1.09±1.48 0.81±0.85正常组 15 2.59±3.51 2.34±2.631)

3.4.4 3组血清IL-12和IFN-α含量比较

挑治组血清IL-12和IFN-α含量均明显高于太宁栓组，差异有统计学意义(P＜0.05);与正常组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 3组血清IL-12和IFN-α含量比较 (±s，pg/mL)

表6 3组血清IL-12和IFN-α含量比较 (±s，pg/mL)

注:与太宁栓组比较1)P＜0.05;与正常组比较2)P＜0.05

组别 例数 IL-12 IFN-α挑治组 15 81.37±48.101) 31.93±7.111)太宁栓组 15 25.28±6.962) 16.73±4.622)正常组 15 69.98±9.19 25.54±4.60

4 讨论

挑治法历史悠久，起源于九针之后，民间流传甚广[5-6]。《针灸甲乙经》就记载有“痔痛攒竹主之;痔，会阴主之”。是运用三棱针在疾病反应点或穴位挑断皮下纤维样组织，以达通经活络、调和气血、泻热消肿之效而治疗疾病的一种方法[7-8]。中医学认为，挑治背部经脉能协调阴阳、行气活血，而膀胱经别经过尾骶部，督脉又直通会阴，故挑治背部经脉上的痔点或穴位能达到治疗痔疮的目的[9]。

熊国华等[10-11]运用痔点挑治法配合拔罐治疗内痔，治疗组总有效率为82.69%。贾立刚[12]运用化痔洗剂结合穴位挑刺治疗炎性及血栓性外痔 843例，治疗组总有效率为91.93%。周岳松[13]运用痔点挑刺配合痔疮栓直肠给药治疗痔疮，治疗组总有效率为95%。本研究观察发现，挑治法治疗Ⅰ、Ⅱ期内痔疗效明显优于太宁栓治疗组，与文献报道研究结果一致。但目前的文献研究中大多数只说明了治疗后症状改善明显，但忽略了局部体征变化这一重要疗效评定标准。所以本试验针对患者的症状体征进行了进一步的观察，观察发现，挑治组患者出血、肛门坠胀、水肿症状改善明显，患者治疗后症状积分改善明显优于太宁栓组。上述结果表明挑治法在改善Ⅰ、Ⅱ期内痔患者便血、痔疮水肿和肛门坠胀感方面更具有优势。

痔疮具有劳累时发作加重的典型特点，是中医学“邪之所凑，其气必虚”理论的体现。针刺刺络疗法在调整机体免疫功能方面具有优势[14]，可通过调节免疫细胞如T细胞亚群、吞噬细胞、自然杀伤细胞[15]，及T、B淋巴细胞和红细胞等[16]，免疫分子如免疫球蛋白、细胞因子等，调节机体的免疫功能，既能使紊乱的免疫功能趋向正常，也能增强机体的抗病能力，是“正气存内，邪不可干”理论的体现[17]。

Toll样受体(TLR)是宿主细胞识别各种微生物致病成分的受体，能特异性地识别病原相关分子结构或体内的“危险信号”，诱导获得性免疫。NF-κB位于TLR下游信号通路的枢纽位置，广泛分布于免疫细胞，当细胞受到应激刺激后，NF-κB活化进入细胞核后，调节炎性细胞因子、细胞增殖(抗凋亡)等基因的转录，参与炎症调节、淋巴细胞成熟、获得性免疫的发生[18]。崔瑞等[19]研究发现当针刺产生的多种内源性危险信号作为配体与TLR4结合后，即可通过其介导的通路激活NF-κB，NF-κB 活化并转位到胞核，启动 IFN-α、IL-12等细胞因子的转录，使得 IFN-α、IL-12的分泌增多，单核细胞的分裂增殖增强，从而诱导机体的获得性免疫机能。杨玉荣等[20]推测Gal-13是与TLR4结合来发挥作用;同时， Gal-13可促进单核细胞 NF-κB的活化，IL-12及 IFN-α炎症介质的分泌，进而表现为促进单核细胞的增殖，促进细胞免疫功能。

本研究运用PCR法对挑治组、太宁栓组和正常组3组外周血中TLR4和NF-κB p65mRNA表达情况指标进行了检测，发现挑治组TLR4 mRNA扩增倍数明显高于太宁栓组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，而与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05);挑治组NF- κB p65 mRNA扩增倍数明显高于太宁栓组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，而与正常组比较差异无统计学意义(P＞0.05);太宁栓组NF-κB p65扩增倍数明显低于挑治组和正常组。同时，对挑治组、太宁栓组和正常组外周血指标中IL-12和IFN-α含量进行了检测，检测结果表明，挑治组IL-12和IFN-α的含量均明显高于太宁栓组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05);而与正常组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。检测结果与文献报道基本一致。

综上可以看出，挑治法对Ⅰ、Ⅱ期内痔有较好的治疗作用。推测其发挥作用的可能机制是通过挑治刺激作为抗原，直接作用或者进一步诱导防御素的表达，调控TLR4-NF-κB相关通路发挥作用。