电针对功能性内镜鼻窦手术麻醉药用量的影响

张治军，马文，章静怡，童秋瑜

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

自60年代针刺麻醉应用于耳鼻咽喉科手术以来，其效果和安全性得到肯定。现代针刺与麻醉的结合可以在减少药物不良反应的同时，弥补了针刺效应的不足。笔者采用全麻配合电针刺激实施功能性内镜鼻窦手术(functional endoscopic sinusitis surgery，FESS)60例，并与常规全麻手术相比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年12月收治于上海中医药大学附属曙光医院耳鼻喉科的120例初次接受手术的慢性鼻窦炎伴或不伴鼻息肉患者。随机分为试验组和对照组，每组60例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。常规术前访视，告知麻醉方式。本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

符合CPOS-2008中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南，具有临床症状和体征，鼻窦炎病变经CT证实。

1.3 纳入标准

①慢性鼻窦炎经保守治疗效果不佳;②年龄18～70岁;③沟通无障碍，自愿接受随机治疗方案，签署知情同意书;④无手术禁忌证。

1.4 排除标准

①循经取穴部位瘢痕及皮肤感染者;②妊娠及哺乳期妇女;③合并有严重心脑血管、肝、肾、造血系统等疾病者;④服用镇静催眠性药物者;⑤认知障碍者。

2 治疗方法

2.1 围手术期治疗

抗感染选用盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g，静脉滴注，每日2次;伴有过敏及息肉者，加用地塞米松磷酸钠注射液10 mg，静脉滴注，每日1次;鼻渊舒口服液10 mL，每日3次，餐后半小时服用。术前用药2～3 d，术后用药3 d。

2.2 麻醉

进入手术室，首先开通静脉通路，输入林格氏液10 mL/kg。连接心电、血压监测仪和脑功能监测系统。麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg。

2.2.1 试验组

选取双侧合谷、内关穴。电针选用韩氏穴位神经刺激仪，选疏密波，频率2/100 Hz，进针后行平补平泻手法，合谷穴电针连接负极，内关穴连接正极，调整电流强度8～12 mA，以患者可忍受为度。针麻诱导30 min后全麻诱导，依次静脉注射咪唑安定(0.05 mg/kg，江苏恩华药业股份有限公司)、芬太尼(5 μg/kg，宜昌人福药业有限责任公司)、丙泊酚(2 mg/kg，北京费森尤斯卡比医药有限公司)、维库溴铵(0.1 mg/kg，荷兰欧加农公司)，同时面罩吸氧，人工辅助呼吸，待肌肉松弛后在喉镜明视下行经口气管内插管，连接麻醉机给予机械通气及呼气末二氧化碳分压监测。术中麻醉维持每小时芬太尼5 μg/kg、维库溴铵0.05 mg/kg、丙泊酚4 mg/kg，以麻醉泵恒速输注至术毕。根据患者血压、心率变化及脑电双频指数，随时调整芬太尼和丙泊酚用量，待患者清醒后拔管。

2.2.2 对照组

常规经口插管静脉复合麻醉。

2.3 手术

FESS手术采取Messerklinger技术，由副主任医师以上鼻科专家实施。首先切除钩突，进而由前向后依次开放筛泡、切除中鼻甲基板开放后组筛窦、切除筛蝶板开放蝶窦，再切除鼻囟门扩大上颌窦自然口，开放前组筛窦各气房和额窦口。彻底清除鼻息肉、变性坏死黏膜等不可逆病灶，纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体和各个窦口、重建鼻腔鼻窦的通气引流。术中借助手术切割器(YSG-D-2Ⅲ型，上海光电技术有限公司生产)，快速切除息肉及病变黏膜等软组织，以提高手术速度，缩短手术时间。

3 治疗效果

3.1 观察指标

以完成鼻腔填塞的时间为节点，记录追加的丙泊酚和芬太尼用量，患者心率和平均动脉压(舒张压＋1/3脉压差)、手术时间和术中出血量，术后6 h进行视觉模拟量表(VAS)疼痛评分。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0软件包进行计算。计数资料以例(%)表示，组间比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组术中丙泊酚、芬太尼追加量比较

由表2可见，试验组术中丙泊酚、芬太尼追加量均少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.2 两组心率和平均动脉压比较

鼻腔填塞完毕，对照组心率和平均动脉压略低于试验组，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表2 两组术中丙泊酚、芬太尼追加量比较 (±s)

表2 两组术中丙泊酚、芬太尼追加量比较 (±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 丙泊酚(mg/kg) 芬太尼(μg/kg)试验组 60 3.18±0.241) 2.45±0.361)对照组 60 4.25±0.37 3.39±0.51

表3 两组心率和平均动脉压比较 (±s)

表3 两组心率和平均动脉压比较 (±s)

组别 例数 心率(次/min) 平均动脉压(kPa)试验组 60 78.1±4.8 85.4±12.1对照组 60 76.3±5.2 82.2±10.7

3.3.3 两组手术时间、术中出血量、疼痛评分比较

术毕，两组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05);术后6 h，两组疼痛评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表4 两组手术时间、术中出血量、疼痛评分比较(±s)

表4 两组手术时间、术中出血量、疼痛评分比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)疼痛评分(分)试验组 60 45.73±3.20 56.48±9.12 2.58±1.06对照组 60 44.59±3.96 60.13±11.78 2.39±1.13

4 讨论

保守治疗效果不佳或伴有结构畸形的慢性鼻窦炎(CRS)常需要手术治疗[1]。FESS已成为治疗CRS公认的标准术式，其原则是修正解剖学异常，通畅鼻腔鼻窦引流，尽可能保留结构与正常和可逆的病变黏膜。为了保证手术的顺利实施和无痛操作，经口气管插管静脉复合麻醉仍是当代FESS选择最多的麻醉方式。麻醉可造成应激性免疫抑制，采用一定的药物或针刺特定穴位可起到止痛、镇静，减轻和防止应激反应的作用[2-3]。

针刺麻醉自1958年问世以来，我国创造了数百万例针麻镇痛下手术的奇迹。研究发现针刺镇痛的机制是通过整合加工中枢神经各级水平一定的神经体液和痛觉调制系统，使疼痛性质发生变化，抑制疼痛刺激引起的感觉和反应。现代针刺与麻醉的联合是中西医结合的产物，该方法是借助针刺刺激以增强药物麻醉效应，减少复合辅助用药(如芬太尼等)的不良反应，但不降低镇痛效果，有利于患者生命体征、内环境的稳定和重要脏器的保护，减少手术并发症和提高手术质量[4-5]。合谷穴也称虎口，是手阳明大肠经的原穴，大肠经从食指经过手、臂、肩、颈，一直到头面部。“经络所过，主治所及”“面口合谷收”，合谷穴可以广泛缓解和消除头面部的疼痛不适;而内关穴是手厥阴心包经之要穴，通会任脉和阴维，是八脉交会穴之一，电针内关穴可镇静止痛，稳定气管插管的应激反应，控制血压和心率的异常波动。针刺内关穴具有双向调整心率的作用[6]。早在2010年，笔者在局麻内镜鼻-鼻窦手术中，针刺迎香、印堂，术前诱导30 min，结果表明，借助电针刺激的局麻镇静和镇痛效果优于单纯局麻，且针刺情况下减少局麻药用量并不引起心率和血压的异常波动[7]。由于仰卧位局麻内镜鼻-鼻窦手术，术中创面的出血会不间断向后流入咽部，无论是吐出或咽下，常造成患者不适或紧张，因而影响手术操作。从2012年开始，笔者将内镜鼻-鼻窦手术改用经口气管插管静脉复合麻醉，由于全麻常有患者术后呼吸抑制和苏醒延迟的事件发生，笔者尝试全麻结合电针刺激合谷、内关穴。结果表明，在减少全麻药追加量的情况下，与常规全麻相比，心率、平均动脉压、手术时间、术中出血量和术后6 h疼痛评分并无差别。说明全麻联合电针刺激可减少全麻药追加量，并不降低麻醉效能和影响手术安全。这与樊文朝等[8]的报道基本一致。