安氏II1经Herbst矫治器治疗后软组织侧貌轮廓变化的感知

2020-06-30王垚王军强张乐米阳申娟

实用口腔医学杂志 2020年1期

王垚王军强张乐米阳申娟

面部美学是正畸治疗的客观评价之一。有研究指出[1]，患者对美的要求和提高生活质量是寻求矫正治疗的主要动机，骨性II类错是导致这项研究最常见的条件之一[2]。

安氏II1错导致下颌发育不足与面部软组织特点有直接关联(如：上颌过度前突、鼻唇角过小、颏唇沟减小、下颌后缩，唇肌松弛)。这些特征会对儿童产生消极的情绪影响，甚至可能阻碍社交。这些错畸形的矫治取决与年龄、患者对美的认知和错畸形的严重程度等因素有关。

对于安氏II1类错使用矫治器刺激下颌骨生长在文献中有很大争议。一些学者认为功能矫治器对上颌的抑制作用主要是使上颌骨向后向下旋转以及生长能力下降[3]。直到70 年代末，由于持续的机械作用，Herbst矫治器在正畸界引起广泛的关注。一些研究评估了Herbst矫治器对骨骼、牙槽骨和软组织的短期和长期的影响[4-5]，Meta分析表明Herbst矫治器对于治疗安氏II类错非常有效。

本研究针对严重的安氏II1错畸形患者提出治疗方案，这些患者具有显著的美学和社会心理问题。研究中患者通常在替牙期末或者混合牙列期开始，这就意味着需要长期保持稳定性，直到前磨牙和尖牙萌出至建立正常咬合关系。因此正畸治疗结束后夜间使用活动生物调节器来保持，直到牙齿完全替换萌出后停止佩戴，为后期矫治做好准备。

有研究者评估了使用Herbst矫治器治疗对软组织的疗效[6-7]，研究结果显示面部凸度的减少是由于切牙位置的改变或者是下颌前伸、下切牙唇倾，以及由于矫治引起牙齿和骨骼的改变导致上唇凸度和面部凸度降低。然而，这些变化的幅度是可变的，这就提出了治疗策略的影响是否在临床上是可感知的并且随着时间的推移是否是稳定的。虽然有研究表明使用不同的正畸治疗模式评估软组织侧貌轮廓有明显可感知的变化，但目前还没有在儿童发育早期使用Herbst矫治器治疗安氏II1错的研究，在这种情况下，使用Herbst矫治器，通过感知矫治前、矫治结束、矫治结束1年后的面部软组织轮廓侧貌，发现治疗后软组织侧貌轮廓有明显的变化。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 纳入与排除标准

①骨性安氏II患者，ANB角≥5°，或者Wits值≥2 mm；②安氏II1错；③覆≥6 mm；④混合牙列及恒牙列早期；⑤既往无正畸治疗史；⑥颈椎成熟阶段I(起始期)对应的骨龄，由第二、第三、第四项锥形形态学分析确定。排除标准：面部垂直生长型，发育综合征或异常、牙齿缺失、前牙开。

1.3 研究方法

患者头颅侧位片测量数值的描述见表1。Herbst矫治器的组成部分：上颌由双侧前磨牙及第一磨牙丝圈铸造冠焊接螺旋扩弓簧组成，下颌由舌侧板将双侧前磨牙和第一磨牙连接为一个整体，并与下前牙舌侧轻接触(图1A)。一种可伸缩的装置杆将上颌骨和下颌骨连接成一个整体，本质上限制了下颌的开闭口运动，并且极大限制侧向移动(图1B)。病人佩戴Herbst矫治器平均时间为12 月，矫正结束后夜间使用活动生物调节器保持，直到尖牙和第一前磨牙完全替换萌出建立正常咬关系。通过获得3 个不同时间的头颅侧位片感知软组织侧貌的改变：T1：矫治前，T2：矫治结束后；T3:矫治结束1 年后。由于随访时间为1 年，并且没有对照组，所以在伦理上不合理。

表1 头颅侧位片测量数值Tab 1 The lateral cephalometric values

图1 Herbst矫治器Fig 1 Herbst appliance

所有患者的头颅侧位片由同一位影像学技师独立完成，校准扫描图没有放大影像，然后由一位不了解这项研究的技术员使用(Photoshop画图软件)绘制剪影。

共有120 名人员参加了这项研究，分为3 组，专科正畸医生、普通口腔医生和非专业人员各40 名。所有人员均对75 个图像的剪影图进行1 min的分析。采用第一印象作为最终结果，且不能修改。对于每组剪影，评估者还会被告知如何评估图片，如何记录他们的分级标准。每人(专科正畸医生、普通口腔医生、非专业人员)分析标准在检查表中没有表现出来，选择他们喜欢的侧貌(图2)，感知(A、B和A、C)这两幅图像之间的变化并在视觉模拟图上记分。

视觉模拟量表由一条5 cm长的粗线组成，左端上的1(左侧)分表示轮廓看起来一样，而在另一端5(右侧)表示，轮廓看起是不同的。

测量方法误差采用类内相关系数进行评估。根据视觉模拟图评分标准，每个人员重复2 次看图像，这些图像随机显示，并与另一个图像混合。结果(0.66)显示具有良好的可靠一致性。

图2 软组织侧貌描绘图Fig 2 Soft-tissue profile silhouettes

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进统计分析。为了检验T1、T2、T3软组侧貌之间的相关性。使用了卡方检验，显著性水平设为5%(P≤0.05)。Kolmogorow-Smirnov检验证实视觉模拟评分数据为正太分布，卡方检验分析视觉模拟图从T1到T3侧貌评分进行分析。

2 结果

比较T1～T2侧貌轮廓剪影图时，3 组所有人员都记录喜欢T2侧貌，只有6 名人员(每组2 名)选择T1侧貌，其他114 名人员都偏爱T2侧貌(P=0.85)。

应用视觉模拟量表记分，感知Herbst矫治器治疗前后软组织轮廓的改变。这些数据通过卡方检验的Tu-kay测试，以确定两组人员在对轮廓变化的定量感知上是否存在差异，结果表明，专科正畸医生与普通口腔医生对矫正前和矫正后侧貌轮廓图的外形上无明显差异(P=0.85)，比较非专业人员与专科正畸医生(P=0.01)、普通口腔医生(P=0.01)，结果表明专科正畸医生感知变化最明显(表2)。

表2 矫正前后的视觉模拟量表记分结果Tab 2 Visual simulation scale before and after treatment

比较T1和T3侧貌时，3 组所有人员都对后者表现出明显的喜好。只有7 名审查员(3 名专科正畸医生、2 名普通口腔医生和2 名非专业人员)选择了T1侧貌，其余113 名员都倾向于T3侧貌轮廓剪影图(P=0.80)。再一次统计专科正畸医生与普通口腔医生对矫正前和矫正后1 年轮廓外形上无明显差异(P=0.52)，比较非专业人员与专科正畸医生(P=0.01)、普通口腔医生(P=0.02)，结果表明：专科正畸医生和普通口腔医生比非专业人员更容易觉察到轮廓剪影图的变化幅度(表2)。

3 讨论

很少学者通过头颅侧位片描绘图来研究评估Herbst矫治器对颅面侧貌的影响。对于安氏或骨性II类错患者矫正后的变化，其特征是由于下颌骨和下牙槽骨的前移位或者上颌的部分内收而使面部凸度降低。然而，这种变化的幅度在患者中是高度可变的，这使人怀疑这种治疗的影响是否在临床上是可感知的，另一方面在治疗结束一段时间后，是否可以立即观察到变化。

研究显示，无论哪组更倾向于Herbst矫治治疗完成后的软组织侧貌轮廓，包括结束后和结束1 年后，而不是治疗前软组织侧貌轮廓，由于没有未经治疗的对照组，这种软组织轮廓的改变，不能单纯归因于治疗，也可能是由于下颌的生长潜力。

Stephens等[8]和Soh等[9]在更早的研究调查显示：正畸医生、普通口腔医生和非专业人员更倾向于治疗后的软组织侧貌轮廓。在后一项研究中，作者发现，在接受和不接受拔牙治疗的年轻患者中，不同类型的人员(正畸医生、非专业人员、艺术人员)意见不一。然而，到目前为止，还没有公开发表用软组织轮廓侧影图来评估早期使用Herbsr矫治器的疗效。

使用视觉模拟定量表为了量化人员对T1、T2、T3轮廓相似度的感知，该方法因其简单、方便、快捷等特点，已经在多项研究中得到应用。对治疗前和治疗后的视觉模拟定量表评分进行分析后，专科正畸医生的平均分为4.03，普通口腔医生的平均分为3.95，非专业人员平均分为3.18，这些数据表明专业人员感知的变化最明显，尽管幅度相当小，但感知轮廓侧面剪影的变化是明显的。这项发现与Almeida-Pedrin等[10]先前的研究结果一致。后者声称，对专科口腔正畸医生提供的信息越多，他们的得分就越谨慎。

在T1和T3侧貌的比较中，视觉模拟定量评分更难以觉察变化的一致性，专科正畸医生对侧貌软组织轮廓绘图的平均值最高，其次是普通口腔医生和非专业人员。最初通过治疗获得的效果随着时间的推移在一些患者中部分丢失，可能是由于复发或者生长发育的潜力。

根据Zymperdikas等[11]Meta系统回顾分析表明：Herbst矫治器所导致面部轮廓的改变主要归因于固定功能矫器治疗引起腭部牙槽骨改变，主要为腭中缝的变化，与长期随访后未接受治疗的对照组相比，在临床上不具有重要意义。因为个体的面部软组织对牙齿移动的反应各异，Herbst矫治器促进面下部软组织的改建，可能与个体变异有关，也可能与下颌骨生长改建有关，因此临床认为不具有显著的临床意义。

从定量的角度来看，尽管在统计学上具有显著性。值得注意的是，面部轮廓的变化幅度在患者之间相当小，而且高度可变，这就说明生长潜力受到强烈的遗传基因影响。然而，早期治疗安氏II类1分类错，明显降低上颌切牙创伤的风险，以及严重错和面部美学缺陷导致的社会心理影响。因此，Herbst治疗对软组织的有利影响，得到正畸医生和口腔普通医生，尤其是专业人员的认可。