腭中部微种植体支抗的稳定性及临床应用

胡蓉 荆璇 都冰丽 武秀萍

支抗控制是正畸治疗成功的关键，传统加强支抗的方式如头帽、颏兜、横腭杆、Nance弓等不仅舒适度差而且支抗效果需要依赖患者的配合，而微种植体体积小、舒适度好、植入方式简单，目前广泛应用于临床。微种植体在垂直、矢状向、横向移动个别牙齿或全牙列整体移动时可提供绝对、稳定的支抗，常见的植入区位于牙列颊舌侧牙槽骨的根尖区。但有研究认为微种植体植入颊舌侧牙槽骨时若紧邻牙根周组织，易造成牙髓活性丧失，且存在损伤牙根、牙周膜的危险[1]。腭中部骨皮质较为平坦且骨密度高，可提供充分的骨量从而提高微种植体稳定性，同时由于腭中部植入微种植体远离牙列，可避免损伤牙根及牙周膜。本文对腭中部微种植体的稳定性及其临床应用作一综述。

1 腭中部微种植体支抗稳定性及影响因素

1.1 腭部皮质骨的厚度

邹晖等[2]测量得出骨厚度最大的位置是切牙孔后3.0 mm，距腭中缝两侧6.0 mm处，值为(8.7±2.7) mm。研究表明[3]：腭中缝皮质骨厚度自切牙孔向后3、6、9 mm处依次减小，在9 mm处腭部皮质骨厚度大约1 mm左右,但腭中缝与腭中缝旁3、6 mm皮质骨厚度不存在统计学差异[4]，因此建议成人腭部微种植体支抗植入位点为腭中缝及腭中缝旁3 mm。有研究表明[5]，当微种植体植入位点处皮质骨厚度小于1 mm时，微种植体脱落的发生率明显升高。腭中部微种植体最适宜植入区位于切牙孔后6～9 mm且距离腭中缝3～6 mm[6]，同时发现尖圆型、卵圆型、方圆型三种不同牙弓型患者其腭部皮质骨厚度依次增大，这与Ansari等[7]的研究结果一致，提示在临床中植入腭中部微种植体时应该关注患者的牙弓形态。

1.2 腭部皮质骨密度

邹晖等[2]经CT扫描得出腭部皮质骨密度最大的区域位于切牙孔后6.0 mm的腭正中区，骨密度值为(686.0±134.3) HU。Norton等[8]将骨密度大于+850 HU归为I类骨，+500～+850 HU之间归为II类骨，0～+500 HU之间归为III类骨,IV类骨则骨密度小于0 HU。研究发现[9]，IV类骨密度区植入微种植体稳定性较差，而I类骨虽然密度高，但在植入过程易产热，局部温度甚至高于47 ℃，易引起周围骨质坏死。在距腭中缝3.0 mm以内腭部皮质骨为II、III类骨，该区的皮质骨能为微种植体提供良好的稳定性，因此建议选择距腭中缝3 mm以内的部位植入微种植体，同时植入过程中应使用冷却的生理盐水冲洗降温，且不要使用太大的植入压力。

1.3 其他因素

1.3.1 年龄 Garfinkle等[10]研究表明，在相同位点植入微种植体成人失败率明显低于青少年，一方面由于青少年咀嚼力、咬合力小于成人，其皮质骨厚度较小，另一方面青少年骨密度低从而影响微种植体稳定性。尽管Gracco等[11]认为，成人与青少年之间皮质骨密度没有明显差异，并且整个腭部都是植入微种植体的理想部位，但Schlegel等[12]研究发现，腭中缝很少在23 岁前完成骨化。因此在临床工作中，当青少年应用腭中部微种植体支抗时，微种植体应尽可能植入在腭前部区域。

1.3.2 性别 相关研究表明[13]，女性偏好水果、蔬菜等纤维含量高的食物，而男性偏向于肉类等高脂肪、高蛋白的食物，但男女不同的饮食喜好并没有造成腭部皮质骨厚度、密度的明显差异。Turkyilmaz等[14]研究发现，男女激素水平不同引起男性骨密度大于女性。King等[15]通过CBCT测量得出男性腭骨厚度明显高于女性。男性腭中部微种植体稳定性略高于女性[9]。

1.3.3 外科操作、口腔卫生 有报道称微种植体支抗失败的病例中，78.45%是由于手术操作不当引起的[16]。植入过程中，微种植体与皮质骨表面呈30°交角时可以降低微种植体植入区域皮质骨的张力和压力[17]。口腔卫生的维护对微种植体稳定性至关重要，患者术前使用含漱剂漱口，术后洗必泰含漱1 周并用牙周塞治剂保护创面，可以最大程度的预防微种植体因细菌感染而脱落[18]。因此严格的麻醉消毒，精确熟练的操作以及患者良好的口腔卫生是腭中部微种植体支抗稳定性的保障。

1.3.4 表面涂层处理 研究表明表面涂层处理可有效提高微种植体骨结合的效果，粗化的表面涂层不仅可以增大微种植体与骨组织的接触面积而且通过表面涂层处理可以在微种植体表面增加有利于骨结合的活性成分[19]。现已有学者借助磁控溅射技术，将同时具有促进骨结合、抑制骨吸收作用的锶元素作为溅射靶材射入微种植体表面并配合酸蚀方法在微种植体表面形成微米级涂层，在微种植体表面形成渗锶梯度的有序微纳米化仿生涂层，促进骨结合。

1.3.5 微种植体外形、直径、长度 Himmlová等[20]认为微种植体的颈部直径对种植体周围应力的分布影响最大，随种植体的直径增大，种植体颈部骨界面的应力降低，其抗剪切力增大。研究认为种植体的外形、直径及长度对骨界面应力分布均有影响，V形螺纹是目前常用的微种植体螺纹外形，其又称“固定装置”，可以进行骨切削，利于微种植体植入[21]。Kinsel等[22]认为种植体越短，失败率越大，增加种植体长度可提高其对侧向力的承载能力。临床中应尽量选择稍长的微种植体，长度受限时尽量选择直径大的微种植体。有学者认为，微种植体长度以进入骨内5～6 mm为宜[23]。目前临床常用直径1.6 mm,长5 mm的腭中部微种植体[24]，若腭部解剖条件允许，应尽量选择长度、直径较大的微种植体植入。

2 腭中部微种植体的临床应用

2.1 用于舌侧矫治

腭中部微种植体常用于加强后牙支抗来内收前牙[25]，亦可以推磨牙向远中[26]，避免传统支抗控制方式所伴随的支抗丧失，磨牙近中移动。马晓晴等[27]应用腭中部微种植体作为间接支抗压低上颌磨牙，治疗结束后上颌磨牙牙根形态未见明显异常。利用腭中部微种植体的绝对支抗可高效移动牙齿。

2.2 用于上颌扩弓

腭部微种植体联合螺旋扩弓器近年来用于矫治成人上颌骨横向发育不足，常见植入部位为腭中缝及腭旁侧区前部，微种植体植入术式简单、创伤小、可将矫治力直接作用于上颌基骨[28]，与传统以牙为支抗的上颌扩弓相比，微种植体支抗辅助快速扩弓骨性效应增强[29]，以腭中缝的扩大为主；牙性效应减小，可减少上磨牙颊倾、舌尖下垂、牙根吸收等副作用。

2.3 用于前方牵引

Ngan等[30]在腭中缝处植入种植体，通过钢丝与口内装置相连，在两侧尖牙处通过面具进行前方牵引，矫治效果良好。研究证明[31]，在上颌两侧颧牙槽嵴以及下颌两侧的侧切牙与尖牙根尖下植入微种植体，以下颌骨作为支抗，利用III类颌间牵引进行矫治比腭中部种植体联合面具式前方牵引在垂直向控制和下切牙唇倾度的控制方面相对更好。Kim等[32]认为，以腭部作为支抗，利用带钩的腭板牵引比颧牙槽嵴区的牵引更有效，颅上颌复合体的应力分布及前方位移范围更大。

综上所述,成人正畸患者选择腭中部微种植体作为支抗是安全可行的。腭中部皮质骨厚度及密度为腭中部绝对支抗系统的稳定性提供了良好的解剖学基础，熟练的外科操作、合理的植入角度、严格的麻醉消毒均与腭中部微种植体支抗的稳定性息息相关。腭中部微种植体可以满足正畸医生临床所需的绝对支抗，目前广泛应用于舌侧矫治、上颌扩弓及前方牵引，随着正畸医生对其不断的认识，应用前景也会越来越广泛。