46 例颈动脉体瘤诊治单中心经验

张建伟 王军 张宏 王娟

颈动脉体来源于第三腮弓的中胚层和神经脊的外胚层，正常6 mm×4 mm×2 mm大小。通过感知血液中PO2、PCO2压力和pH值变化，通过舌咽神经传递至网状结构，以调整呼吸、心跳频率，适应低氧变化[1]。副神经节瘤(Paraganglioma，PGL)是临床罕见肿瘤，发病率报道不一，0.06～3.3/10 万。大约 50%的PGL发生于头颈部(head and neck Paraganglioma，HNPGL)，其中50%发生于动脉体，称为颈动脉体瘤(carotid body tumor，CBT)，或化学感受器瘤。CBT占全身肿瘤的 0.03%，女性多见(男∶女=1∶1.9)，40-50岁年龄段最多[1-3]。本文报道我院手术治疗的CBT 46 例，总结其临床表现，手术方法及治疗结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2002-12～2018-3我院手术治疗CBT患者共计46 例。年龄15～74 岁，平均年龄47.8 岁。男性7 例，女性39 例，男∶女=1∶5.57。左侧14 例，右侧30 例，2 例为双侧。家族史1 例，3 代共计5 人发病，其中1 人为双侧。自发病至就诊20 d到8 年不等，平均27 月。患者多以颈部无痛、缓慢增大肿物就诊，10 例患者术前有症状：发音改变或呛咳7 例，吞咽不适感2 例，眼睑下垂1 例。查体：颈动脉三角区搏动性肿物，质地中等或韧，近圆形，颈动脉向浅侧移位，瘤体常伴搏动，上界受下颌骨阻挡多摸不清。垂直方向活动受限，按压颈总动脉后瘤体缩小。

1.2 术前检查及准备

除术前常规检查及备血800～1 000 ml外，全部病例术前均行彩色超声检查。40 例行CT血管造影，11 例行核磁血管显像，数字减影血管造影检查8 例。Shamblin III型的7 例患者均行暂时性球囊阻塞实验(TBO)测定返流压。对于前后交通未开放及或返流压低于70 mmHg，瘤体直径大于4.0 cm或Shamblin III型的18 例患者，术前行颈动脉压迫试验(Matas试验)，至耐受30 min以上，同时无头晕等不适为止。术前24 h栓塞瘤体供血血管2 例。

1.3 手术方法

全组患者均在气管插管全麻下手术。颈侧中上部横行切口或胸锁乳突肌前缘纵行切口。

分离肿瘤与周围组织，切断组织间联系血管。显露副神经，游离颈内静脉及迷走神经，切除瘤体浅面淋巴脂肪组织，必要时切断二腹肌以显露瘤体上界及舌下神经。先游离颈总动脉上端近分歧部，其次显露颈外动脉、颈内动脉上端，绕过细软橡胶管以备出血时便于阻断。分离中使用双极电凝的精细模式，配合洗耳球滴生理盐水保持创面湿润，以减少焦痂和热损伤。

一般而言，颈内动脉后外侧较容易分离。颈外动脉分离困难，可以切断或者切除。最后处理颈总动脉分歧部，此处容易撕裂出血，破口不大可以直接缝合。

按照瘤体与动脉关系采用以下手术方式：单纯动脉外膜下剥离；动脉外膜下剥离合并颈外动脉切除；颈总动脉分歧部切除；颈总动脉分歧部切除后行颈总-颈内动脉吻合。

对1 例淋巴结转移的患者除了瘤体切除外，加行患侧改良根治性颈淋巴清扫。

2 结 果

2.1 影像检查

超声及CT、MR 检查均提示颈动脉分歧部肿物，血供丰富，颈内颈外动脉间距离增宽，呈“抱球状”。DSA提示肿瘤供血主要来自咽升动脉、枕动脉或甲状腺上动脉分支。根据术前CT或MR测量，46 例患者瘤体最大径：2～7.0 cm，平均3.7 cm。Shamblin III型7 例患者，TBO测定平均返流压65/41 mmHg，2 例例收缩期压力低于50 mmHg。

2.2 Shamblin分型情况

根据术中瘤体与颈动脉关系，按照Shamblin分类，其中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型7 例。

2.3 手术情况

全组患者手术时间:80～450 min,平均172 min。出血量:10～1 700 ml，平均222 ml。单纯动脉外膜下剥离，完整保留颈总、颈内、颈外动脉完整性38 例，其中血管破裂单纯缝合修补8 例。动脉外膜下剥离合并颈外动脉切除6 例。颈总动脉分叉处切除2 例：其中1 例15 岁，阻断颈总及颈内动脉15 min，降低麻醉深度后肢体活动良好切除后，未吻合血管；1 例切除后，行颈总-颈内动脉吻合。2 例术后均无脑缺血症状、体征。颅神经损伤8 例，其中迷走神经或喉上神经损伤5 例，舌下神经损伤2 例，交感神经损伤1 例。ShamblinⅡ型患者，动脉外膜下剥离术后脑梗塞2 例，术后24 h内出现对侧肢体偏瘫。该2 例患者术前无糖尿病及高血压病史，术中完整保持颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的连续性，未行动脉破裂修补及暂时性动脉阻断。术前颈部血管超声也未提示粥样斑块。全组无手术相关死亡。病理检查提示核异形、分裂象多见、侵犯包膜或动脉壁 3 例；淋巴结转移1 例。

2.4 随访

35 例术后得以随访，随访率76.1%，随访时间7 月～16 年，平均6.3 年，患者均健在。颅神经损伤患者，除1 例舌下神经损伤患者外均在1 年内恢复。脑梗塞患者均未完全康复，遗留肢体偏瘫。双侧动脉体瘤患者，患者拒绝再次手术。2 例术后复发患者行放射治疗。

3 讨 论

CBT通常可以分为家族性，散发性和增生性。一般而言，CBT通常属于无分泌功能肿瘤，只有不到1%具有有分泌组胺、5-羟色胺、肾上腺素和去甲肾上腺素功能。PGL在10%～50%的病例中是家族遗传性的，这部分患者发病年龄通常较早，10～40 岁之间为多，多灶性和转移更多[4-5]。增生性多见于居住在海拔2 000 m以上的患者，男女比例与住在海平面上的患者构成明显不同，男女比从1∶1.0～1.4上升至1∶8.3[6]。兰州地区海拔在1 500～2 500 m，本组46 例患者，男女比例为1∶5.57，与报道一致。

CBT目前已知的危险因素包括慢性低氧刺激和遗传倾向，低氧刺激包括发绀性心脏病、COPD 和居住地高海拔。

多数作者同意颈动脉体瘤一经诊断，应该立即手术治疗[1-4,7-14]。以避免出现颅神经功能障碍，肿瘤增大后手术增加血管损伤风险。

1971 年Shamblin 等[7]提出根据颈动脉受累程度进行分型，其中I型与动脉关系不密切，手术难度较小，一般剥离无困难。II型部分包裹颈内或颈外动脉，如果瘤体较大，剥离时有动脉破裂的可能。III型完全包裹颈动脉，动脉损伤及颅神经损伤风险高，常需准备动脉切除后人工血管或大隐静脉移植重建。本组46 例中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型7 例。除Shamblin分型预测血管风险外，Kim 等[8]报道CBT瘤体距颅底距离每缩短1 cm，超过250 ml的术中出血增加1.8 倍，颅神经损伤增加1.5 倍。陈晓红等[9]报道11 例ShamblinⅢ型手术治疗，后组颅神经损伤 81.8%。永久性损伤1/11，9.1%，平均术中出血730 ml。

本组46 例患者中，Shamblin I和II型共计39 例，Ⅲ型仅7 例(占15.2%)。分析原因一方面本文采取的瘤体最大径来自CT或MR的测量值，普遍小于临床查体估计值，也可能和收治病人的选择偏倚有关。本组7 例Shamblin Ⅲ型患者2 例术中无法保持动脉通畅，1 例切除颈总动脉分歧部后未行吻合。该患者术前DSA显示颅底动脉环代偿良好，返流压大于70 mmHg，术后未出现脑缺血症状、体征。2 例Shambin II 患者术中保留颈内、颈总动脉完整性，但术后发生脑梗塞，提示在颈动脉体瘤手术操作中，尽可能减少对血管的牵拉、翻转，轻柔操作也需要足够重视。近年来，本研究对于瘤体较大，影像提示颈动脉壁受累可能性大的情况下，常规请血管外科配合手术。

本组颅神经手术损伤8 例(17.4%)，和多数报道一致[1-2,4,10-13]。本组46 例患者中，双侧颈动脉体瘤2例(4.34%)，仅行单侧手术，对侧留待二期手术以免出现双侧颅神经损伤或术后难治性血压不稳。

自1983 年以来，有学者[10]主张术前行血管栓塞，以缩小瘤体体积，减少出血，减少颅神经损伤风险。但是介入操作本身可能增加暂时性缺血发作和中风风险[11]。Netterville 等[12]报道术前栓塞治疗区域启动的炎症反应，会导致血管脆性增加，相应的增加术中动脉壁破裂风险。国内陈诚[13]的研究认为术前栓塞可能不会减少手术时间、术中出血量及术后颅神经损伤。本研究认为，术前栓塞用于动脉壁受累或延伸至颅底的shamblin III型 更为合理。本组46 例CBT只有2 例行术前栓塞。

DSA检查以往被视为CBT诊断金标准，但是近年来增强CT及MR有取代的趋势。TBO测量颈动脉残端压是国内较常使用的术前检查，便于评估颅内前后交通动脉代偿供血情况和返流压测定。值得注意的是竺涵光 等[14]报道2例 TBO阴性患者，残端动脉压大于50 mmHg行瘤体和颈内、外动脉切除术后，2 例分别出现术后失算及对侧肢体偏瘫。

Jansen等[15]用序列成像估计颈动脉体肿瘤的倍增时间为7.13 年，平均增长率为0.83 mm/年。Dupin等[16]对66 例HNPGL常规外放射治疗，取得良好的局部控制效果，5 年的精算局部控制率为100%，10 年为98.7%。Gilbo 等[17]对166 例HNPGL患者治疗结果：放疗后局部复发5 例(3.2%)，5 年和10 年局部控制率分别为99%和96%，5 年和10 年疾病特异性生存率分别为98%和97%，无严重并发症。上述研究提示对于合并严重心肺等脏器功能障碍的CBT患者，手术风险过高，患者不愿接受手术的，放疗也是一个可行的选择。而对于无症状、预期寿命较短，或者存在手术及麻醉禁忌症的CBT患者，采取观察而不急于治疗的方案也是值得考虑的[16-17]。

近10 年来发现超过10 个基因与头颈部副神经节瘤的发生有关[18-19]。主要涉及编码琥珀酸脱氢酶亚基的基因(SDHx)[20]，其中SDHD突变占HNPGLs相关突变的80%，其次为SDHB约20%，其余为SDHC[21]。已知SDHD是CBT最常见的突变基因，和头颈部多灶性有关(60%)，嗜铬细胞瘤和胸腹部交感神经PGL发生率低，转移率4%。SDHB 常与胸腹部交感神经PGL有关，和多灶性发生关系不大，但有高达30%的转移率，5 年生存率只有11%～36%[21-23]。有条件的单位开展相关基因检测，对于预测CBT生物学行为，早期发现相关肿瘤，帮助治疗决策，具有指导意义。