全脱位恒牙再植后的临床疗效

刘彩霞 王立 袁铮

全脱位亦称牙撕脱性损伤，是指在外力的突然作用下，牙齿完全脱出牙槽骨，牙周膜和牙髓同时损伤，牙槽窝变得空虚或伴有牙槽突的骨折[1]。牙完全脱位后应尽量保存患牙行牙齿再植术，但再植后的愈合效果，与牙齿的离体时间、储存介质、牙根发育程度、牙髓及牙周组织的状况等密切相关。现将近5 年全脱位再植牙的临床资料进行总结分析，为全脱位牙治疗提供临床依据。

1 材料及方法

1.1 材料和设备

1%次氯酸钠、17% EDTA溶液(皓齿公司，美国)；氢氧化钙糊剂(派丽登，美国)；碧兰麻(碧兰公司，法国)；牙科X射线机(普兰梅卡，芬兰)；超声根管荡洗锉(塞特力，法国)。

1.2 病例纳入标准

2013-04～2018-04因外伤来我院儿童牙病科就诊的全脱位牙再植患者，年龄7～15 岁共34 例42 颗恒牙。纳入标准：①外伤致全脱位的恒牙；②Nolla分期[2]法为7～10 期的恒牙(7 期：牙根形成1/3；8 期：牙根形成2/3；9 期：牙根接近形成，根尖孔未闭合；10 期：牙根形成，根尖孔缩小)；③患者身体健康，无抗生素过敏史；④知情同意。

1.3 方法

1.3.1 离体牙再植与固定 离体牙再植前，将生理盐水吸入注射器中轻柔冲洗离体牙牙根。碧兰麻局麻下清除牙槽窝内污物及血凝块，将离体牙缓慢轻柔植入牙槽窝内，依据临床情况及影像学检查确定再植牙的位置。采用6 股直径为0.25 mm正畸不锈钢结扎丝拧合而成的不锈钢丝及流动树脂进行弹性生理性固定14～21 d，完全脱位伴有牙槽突骨折时应延长固定时间。口服抗生素7 d，保持口腔卫生及饮食管理。

1.3.2 牙髓处理 牙根发育完成的全脱位牙齿再植前去除牙髓组织，1%次氯酸钠及生理盐水交替荡洗根管，氢氧化钙糊剂根管封药，4 周去除根管内封药，必兰糊剂(碧兰公司，法国)和牙胶尖进行根管充填。

牙根未发育完成的牙齿保留牙髓组织，以便牙根继续发育。当出现牙髓炎及牙髓坏死时，去除牙髓组织，行根尖诱导成形术或牙髓血运重建术。

1.4 疗效评定方法

术后前2个月每2周复查；2个月后每3～6 个月来院复查，随访6～66 个月(2013-04～2018-10)。采用Pohl法[3]对全脱位再植牙的愈合情况进行评判，具体内容如下：①牙周膜愈合：无不适症状，叩诊音正常，正常生理松动度，无牙齿下沉，无感染症状及影像异常，硬骨板无破坏。②牙齿固连或替代性吸收：当出现下列一项或多项情况时诊断为骨性粘连：叩诊出现高调金属音，生理动度消失，牙齿下沉，牙周膜影像消失或牙根替代性吸收。③炎性吸收：当再植后，X线片显示广泛的骨透射区和牙根面吸收，即为炎症性吸收。

有研究表明在生长发育时期，骨性愈合的再植牙的保留期最长不超过5～7 年[4]，故本研究中将①视为成功，②③视为失败。

1.5 统计学方法

SPSS19.0软件对数据进行统计分析，采用卡方检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 全脱位再植牙愈合情况

42 颗全脱位恒牙进行再植术，随访6～66 个月。23 颗牙周膜愈合，13 颗牙齿固连或替代性吸收，6 颗炎性吸收(即23 颗成功，19 颗失败)。离体时间15～60 min再植牙成功率高于离体时间>60 min者(P<0.05,表1)；牙根发育完成者成功率高于牙根未发育完成者(P<0.05,表2)；牙髓治疗者成功率明显高于牙髓未治疗者(P<0.05,表3)。

表1 离体时间与再植牙预后Tab 1 Outcomes of replanted teeth related to extraalveolar duration

注：①组间比较，χ2= 3.876，P=0.049，P<0.05

表2 牙根发育情况与再植牙预后Tab 2 Outcomes of replanted teeth related to apical maturity of the root

注：①组间比较，χ2=5.015，P=0.025，P<0.05

表3 牙髓治疗与再植牙预后Tab 3 Outcomes of replanted teeth related to endodontic treatment

注：①组间比较，χ2=4.369，P=0.037，P<0.05

2.2 典型病例

病例1，愈合方式①；病例2，愈合方式②；病例3，11愈合方式①，21愈合方式③；病例4，12愈合方式③，21愈合方式①。

病例1:患儿男，8 岁，外伤致上颌中切牙完全脱落，即刻将牙齿放入牙槽窝，30 min内到当地医院暂时结扎丝固定，15 h来我院就诊。检查：11，21结扎丝暂固定，牙龈红肿，X线片示：11，21根尖孔未闭合，牙根发育7期，11牙根远中侧折断。诊断：11，21全脱位。治疗计划：去除结扎丝，行11,21再植术。治疗：同方法1.3。1 个月复查无临床症状，根尖周影像正常。12 个月复查牙根继续发育，牙髓电活力测有反应。24 个月复查牙根继续发育，11牙根远中侧壁缺损，根尖区钙化，牙髓电活力测有反应。36 个月复查无临床症状，X线片根周未见异常。X线检查资料见图1。

病例2:患儿女，8 岁，课间活动致右上中切牙全脱位，卫生纸干燥保存2 h就诊。

检查：11牙齿脱落，牙根发育8 期。X线片示：11牙槽窝空虚。诊断：11全脱位。治疗计划：行11牙再植术。治疗：同方法1.3。4 周复查11牙冠呈暗灰色，唇侧牙龈红肿，叩(+)，X线片显示11根尖区阴影0.3 cm×0.3 cm，去除11牙髓，Vitpex根管封药，行根尖诱导成形术。6 个月复查，无临床症状，X线片示：根周无异常。12 个月复查，11切缘低于21约1.0 mm无临床症状，叩诊呈高调金属音，X线片示11根周膜影像消失。24 个月复查，11切缘低于21切缘1 mm，叩诊出现高调金属音；X线片示11牙根影像不清，牙根吸收。36 个月X线片示：11牙根吸收。48 个月，11牙根继续吸收。64 个月11松(Ⅲ)，X线片示：11牙根完全吸收。X线检查资料见图2。

病例3:患儿男，13 岁，外伤致上颌中切牙完全脱落，牛奶中保存离体牙，3 h就诊。检查：11，21牙齿脱落，牙根发育10 期，牙龈挫裂。X线片示：11，21牙槽窝空虚。诊断：11，21全脱位。治疗计划：11，21行牙再植术。治疗：同方法1.3。1个月复查临床症状消失，行根管充填术。12 个月复查21叩诊呈高调金属音；11牙根影像正常，21牙根远中侧牙根呈吸收影像。36 个月复查，21切缘低于11切缘0.5 mm；X线片示：11根周影像无异常，21牙根影像不清，近远中呈不规则低密度影像。62 个月复查，牙根吸收牙齿松动脱落；X线片示11根周影像无异常，21牙槽窝内残留根充物。X线检查资料见图3。

图1 病例1的影像学图像Fig 1 Periapical radiograph of Case 1

图3 病例3的影像学图像Fig 3 Periapical radiograph of Case 3

病例4:患儿男，11 岁，车祸致上颌中切牙及侧切完全脱落，卫生纸包裹4 h就诊。检查：21，12牙齿脱落，21牙根发育9 期，12牙根发育8 期，牙龈挫裂。X线片示：21，12牙槽窝空虚，21牙槽突骨折。诊断：21，12全脱位。治疗计划：12，21牙再植术。治疗：同方法1.3。2 周复查牙冠变色，去除21及12牙髓，Vitpex根管封药，树脂充填。1 个月复查拆除固定，根尖周影像正常。24 个月复查12牙根完全吸收，21根管内封药吸收，根尖孔闭合；更换21根管内药物，行21根管充填术，树脂充填，拔除12，制作间隙保持器。36 个月复查21根周无异常。60 个月复查，21根周正常。X线检查资料见图4。

图4 病例4的影像学图像Fig 4 Periapical radiograph of Case 4

3 讨 论

牙再植后牙周组织愈合方式[5]为牙周膜愈合、表浅性吸收、牙齿固连或替代性吸收、炎性吸收。通常所说的再植牙存活指牙周膜愈合，是最佳的愈合方式。

离体牙储存介质影响牙根吸收及牙髓愈合[6]。Adnan等[7]报道天然产物较合成物更能有效的维持牙周膜细胞的活性，基于实际情况，牛奶为理想的储存介质。本研究中牙周膜愈合的23 颗再植牙，21 颗储存于牛奶、生理盐水、唾液及牙槽窝中。Chappuis等[8]研究发现炎性吸收主要发生于干燥储存的离体再植牙，本研究中6 颗炎性吸收的再植牙有5 颗为干燥保存，与上述报道相符。

本研究中，离体时间15～60 min再植牙成功率72.22%明显高于离体时间>60 min，差异有统计学意义。研究报道离体时间超过60 min，牙周膜存活率极低，则易出现炎性吸收[6，9-10]。

Andreasen 等[11]研究报道，牙根未发育完成的全脱位再植牙较牙根发育完成的牙齿预后差。在干燥环境下保存时间超过60 min时，年轻恒牙再植牙发生替代性吸收的比例及吸收的速率均显著高于牙根发育完成的恒牙[12]。本研究中，牙根未发育完成的再植牙成功率39.13%明显低于牙根发育完成者73.68%且差异有统计学意义。管悦等[13]对儿童50颗恒牙再植后的回顾性研究中发现，牙根发育越成熟，发生牙周膜愈合的可能性越大。典型病例4中，21牙根发育较12成熟，24个月复查时12发生炎性吸收，而21牙根发育完成，这与年轻恒牙根管壁薄弱，矿化程度低，对抗吸收能力差有关。

外伤再植后的牙齿大多可保留于口腔内，其主要取决于成功处理牙髓组织[14]。对于牙根发育完成、根尖孔闭合的全脱位牙，去除牙髓组织做根管治疗；但由于年轻恒牙牙根尚未发育完成，根尖区血运丰富，再植后牙髓再血管化概率高于牙根发育完成的牙，建议保留牙髓，促进牙根的继续发育，形成生理性的根尖封闭[14-16]。Petrovic等[17]则认为对于牙根尚未发育成熟的全脱位牙，离体时间超过15 min几乎不可能出现牙髓存活。本研究结果也显示，进行牙髓治疗的再植牙成功率明显高于未治疗牙髓者。Andreasen等[11]报道进行根管治疗的再植牙存活率明显高于延迟根管治疗暂封氢氧化钙糊剂的年轻恒牙，与本研究结果一致。

牙根未发育完成的全脱位再植牙牙髓组织预后一般为牙髓坏死、存活及钙化[17]。部分学者将牙髓钙化视为牙髓存活的表现，一般发生在再植后3～4 个月甚至6 个月后[8，15]。Ratson 等[18]研究也显示，7.5 岁男孩右上中切牙牙根未发育完成，外伤再植后未进行牙髓处理。再植后6 个月开始出现根管内钙化，随访4 年，X线片显示根管内钙化明显，根尖孔未闭合，根管壁较对侧同名牙薄弱。本研究的典型病例1 中，11和21牙根发育7 期，11牙根远中侧折断，未进行牙髓处理。24 个月复查时11牙根继续发育且根尖区出现钙化，牙髓电活力测有反应，是再植后牙髓存活的表现，与上述报道相一致。

有研究数据显示[19]，在外伤后2 个月，一般病人会忘记定期复查，直至几个月后急性症状出现。Andreasen[20]认为再植后早期的牙髓治疗可以避免因患者不按时就诊而造成的再植牙炎症性牙根吸收，从而提高再植的成功率。典型病例4虽进行牙髓早期处理，但患者长时间不复查，导致牙根炎性吸收，牙齿松动脱落。因此，病人与医生间的相互协作也是治疗成功的重要因素。