普通病房卒中相关性肺炎的危险因素回顾性分析

胡仁平 鲍民强

（宣城市人民医院神经内科 安徽 宣城 242000）

德国的Hilker 教授于2003 年首次将原无肺部感染的脑卒中患者因机体功能障碍罹患感染性肺实质炎症定义为卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[1]。SAP 是卒中最常见的并发症之一，2013 年一项关于中国缺血性卒中患者合并肺炎的多中心大样本研究显示SAP 的发生率约为11.4%[2]。并发SAP 的卒中患者， 不仅增加其住院时间和住院总费用，更是严重影响患者神经功能恢复，显著增加病死率[3]。提高医务人员对SAP 的认识，从而采取针对性的防治措施是脑梗急性期治疗的重要部分。本文对我院普通病房429 例急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1 入组患者

纳入2017 年7 月至2018 年7 月期间在宣城市人民医院神经内科普通病房住院治疗的急性脑梗死患者共429 例，其中男性252 例，女性177 例。年龄36 ～94（69.17±11.27）岁。急性脑梗死合并SAP 患者52 例，其中男性30 例，女性22 例。

1.2 纳入标准

所有入选患者均符合2017 年发布的《中国脑血管疾病分类2015》制定的急性缺血性卒中诊断标准[4]，且经过头部CT或MRI 证实。依据是否发生SAP 分为SAP 组和非SAP 组。SAP的诊断依据2010 年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》诊断标准[5]：急性脑梗死发生后X 线或CT 影像学检查发现有新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2 个以下临床症状：体温≥38℃；咳脓痰伴或不伴胸痛；肺实变体征或者有湿性啰音；外周血白细胞≥10×109个/L 或≤4×109个/L。排除标准:排除肺部肿瘤、肺栓塞、肺结核、肺不张、肺水肿等与SAP 临床表现接近的疾病。

1.3 所有病例临床基线资料采用回顾性分析

分别记录两组患者临床基线资料包括性别、年龄、糖尿病、高血压病、心房颤动、慢性阻塞性肺病、入院时NIHSS 评分、脑梗死部位（是否为小脑梗死）、血红蛋白、白蛋白、住院时间等。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS22.0 软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验。对单因素分析中有统计学意义的变量以及专业上认为对结局有影响的变量纳入多因素Logistic 回归模型中探讨结局的独立影响因素，检验水准为0.05。

2.结果

2.1 共入选429例急性脑梗死患者，发生SAP52例（SAP组），未发生SAP377 例（非SAP 组），SAP 发生率为12.12%（52/429）。

2.2 SAP 危险因素的单因素分析结果显示年龄、糖尿病、心房颤动、慢性阻塞性肺病（COPD）、入院时NIHSS 评分高、血红蛋白、白蛋白、住院时间与SAP 的发生有关（P＜0.05），但性别、脑梗死部位、高血压病与SAP 的发生无关（P＞0.05），见表1。

表1 卒中相关性肺炎（SAP）危险因素的单因素分析

2.3 SAP 危险因素的多因素Logistic 回归分析显示COPD、心房颤动、低蛋白血症、NIHSS 评分均是SAP 的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 卒中相关性肺炎（SAP）危险因素的多因素Logistic 回归分析

3.讨论

急性缺血性脑卒中的发病率逐年升高，易合并各种并发症，有着较高的致死致残率，其中卒中相关性肺炎（SAP）为最常见的并发症之一。研究报道卒中相关性肺炎的发生率为7%～22%[6]，本研究SAP 发生率为12.12%，与既往研究基本一致。SAP导致临床症状加重、住院时间延长、医疗负担增加，是卒中死亡的独立危险因素之一[7]。

在本研究中，以多变量Logistic 回归分析结果显示入院时NIHSS 评分高、心房颤动、低蛋白血症和慢性阻塞性肺病（COPD）是发生SAP 的独立危险因素。有研究认为卒中的严重程度是其SAP 发生的独立危险因素[8]，Westendorp 等[9]通过Meta 分析发现SAP 在普通病房与ICU 的发生率存在差异，提示SAP 的发生与病情的严重程度有明显的相关性。本研究中较高的NIHSS 评分与心房颤动有明显的相关性，NIHSS 评分越高，意味着更为严重的神经功能缺损程度，患者通常伴有意识障碍、吞咽障碍、卧床时间延长、自主咳嗽排痰能力下降等，这些明显增加肺炎发生的风险。有研究者以不同部位缺血性卒中对SAP 的影响作为研究对象时发现后循环脑梗死患者更易并发SAP[10]，认为后循环梗死患者更易出现延髓麻痹，故本研究将后循环梗死细化为小脑梗死组，结果并未发现两组间有明显差异（P=0.828），可能与急性小脑梗死患者较少出现延髓麻痹以及本文中患急性小脑梗死的病例数过少有关。与既往研究一致，部分研究显示低蛋白血症可明显增加SAP 的发生率，是SAP 的危险因素之一[11]，可能与血清白蛋白降低提示全身营养状况差、负氮平衡和应激状态，降低患者细胞免疫和体液免疫，增加感染机会。Roca 等[12]研究发现普通病房中卒中合并有COPD 的患者病死率明显增高，本研究中患有COPD 也是SAP 的高危因素，考虑可能与COPD 患者气道机械屏障作用减弱，支气管弹性功能减弱，分泌物清除能力，在脑卒中基础上容易发生急性加重。本研究发现虽然糖尿病在SAP 组和非SAP 组之间的差异有统计学意义，但并非独立的危险因素，这与其他研究认为糖尿病为SAP 的独立危险因素的结果不一致[13]，可能与患者虽为糖尿病患者，经过调控血糖等治疗后血糖处于稳定水平，降低了由高血糖所致的危害，有学者提出空腹血糖水平具有预测价值而糖尿病并无预测价值[14]，这有待于进一步研究来证实。

综上所述，入院时NIHSS 评分高、心房颤动、低蛋白血症和COPD 是急性缺血性卒中患者发生SAP 的重要危险因素，只有充分认识到急性脑卒中患者发生SAP的高危因素，才能提前评估，并予以干预措施，以期降低普通病房住院患者SAP 的发病率，减少住院时间，降低医疗费用，改善预后。