锁骨钩钢板内固定联合喙锁韧带重建治疗急性完全性肩锁关节脱位效果观察

黄伟权，江永发，黄晓炜，常毅良

(1.广州市花都区第二人民医院；2.广州市花都区人民医院，广东 广州 510850)

肩锁关节脱位是临床骨科常见的疾病，占肩部损伤的约15%，Rockwood按照损伤程度将其分为Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅲ～Ⅵ型肩锁关节脱位合并喙锁韧带断裂，水平和垂直双向均不稳定，需要尽快手术治疗[1]。锁骨钩钢板内固定、喙锁韧带重建是临床上治疗肩锁关节脱位的常用手术方法，其中锁骨钩钢板的设计与肩关节解剖结构、生物力学等特征相符，在临床上得到了广泛应用。长期临床应用显示锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位术后并发症较多，影响患者关节的恢复[2]。近年来喙锁韧带重建应用于肩锁关节脱位进行治疗的研究较多，而本研究主要探讨锁骨钩钢板内固定与喙锁韧带重建结合治疗急性完全性肩锁关节脱位临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为因急性完全性肩锁关节脱位于2017年3月至2019年3月在本院接受治疗的患者。所有患者均表现为肩关节肿胀、疼痛，活动受限，按压弹性感强烈，喙突和肩锁关节压痛，琴键征(+)。纳入标准：①单侧脱位，有明确的撞击史。②18岁以上。③新鲜骨折脱位，Rockwood分型Ⅲ～Ⅴ。排除标准：①合并神经血管损伤患者。②病理性骨折患者。③凝血功能障碍以及全身中毒感染患者。随机数字表原则将患者分为两组各46例，观察组男34例，女12例，年龄18～65岁，平均年龄(45.08±5.85)岁；Rockwood分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型20例，Ⅴ型5例，受伤至手术时间1～5d，受伤至手术平均时间(3.12±1.05)d；受伤原因：摔倒33例，车祸13例。对照组男32例，女14例，年龄18～67岁，平均年龄(45.12±5.67)岁；Rockwood分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型16例，Ⅴ型7例，受伤至手术时间1～5 d，受伤至手术平均时间(3.15±1.11)d，受伤原因：摔倒30例，车祸16例。两组基本信息无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

对照组：给予锁骨钩钢板内固定治疗，入室后行颈丛麻醉+臂丛麻醉，取仰卧位并将肩部垫高，由锁骨中段肩峰处沿着锁骨前缘做弧形切口，将肩锁关节及锁骨远端充分暴露，如患者有软骨盘碎裂则将关节内碎裂组织清除，已塑形3孔锁骨钩钢板置于肩峰下，复位肩锁关节后利用螺钉固定钢板，最后逐层缝合[3]。

观察组：给予锁骨钩钢板内固定联合喙锁韧带重建治疗，入室后行颈丛麻醉+臂丛麻醉，取仰卧位并将肩部垫高，体表标记喙突、肩峰、锁骨远端前后缘位置，取同侧阔筋膜10 cm×3 cm，用不可吸收线编织，由锁骨中段肩峰处弧形切开至锁骨前缘，充分暴露肩锁关节和锁骨远端，如患者有软骨盘碎裂则将关节内碎裂组织清除，确定骨道后钻孔定位，将已编织好的阔筋膜绕过喙突基底部再交叉绕过锁骨骨道，复位肩关节后拉紧韧带，缝合尾端，肩峰下放置已塑形3孔锁骨钩钢板并利用螺钉固定，逐层缝合[4]。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 优：肩关节活动自如，肌力恢复正常，影像学显示解剖完全复位或者脱位间隙<5 mm。良：肩关节活动受到轻微的影响，但是在可耐受的范围内，肌力改善，影像学显示脱位间隙为5～10 mm。差：肩关节活动受限明显，肌力差，影像学显示脱位严重。优良率=优秀率+良好率。

1.3.2 Constant-Murley评分[5]采用Constant-Murley肩关节功能评分评估肩关节功能，包括疼痛15分，日常生活活动20分，主动活动范围40分，肌力评分25分，满分100分，得分越高表明患者肩关节功能越好。

1.3.3 VAS评分 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评估患者疼痛程度，0～10分，得分越高，表明患者疼痛越严重。

1.3.4 肩锁关节距离 负重Zanca位X线片检查(5 kg，X摄片机球管向头侧倾斜10°～15°)进行测量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 肩关节功能评价

治疗后观察组肩关节功能优良率为97.83%，对照组肩关节功能优良率为78.26%，观察组优良率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 肩关节功能评价[n(%)]

2.2 手术时间、恢复时间比较

观察组手术时间为(80.27±10.31)min，对照组组手术时间为(53.16±10.08)min，观察组手术时间显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组术后恢复时间为(24.98±3.76)d，对照组组术后恢复时间为(36.02±3.54)d，观察组恢复时间显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 手术时间、恢复时间比较

2.3 术后3、6、12个月相关恢复指标比较

观察组术后3、6、12个月VAS评分显著低于对照组，术后3、6、12个月Constant-Murley评分显著高于对照组，术后3、6、12个月肩锁关节距离较对照组均显著减小，差异均具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 术后并发症比较

观察组术后共有3例患者出现并发症，发生率为6.52%，对照组术后共有13例患者出现并发症，发生率为28.26%，观察组术后并发症发生率较对照组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表3 术后3、12、24个月相关恢复指标比较

表4 术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

肩锁关节是非刚性微动关节，主要由锁骨远端与肩峰内侧面组成，为上肢功能正常活动提供重要保障。多数临床医生认为手术是治疗完全性肩锁关节脱位的最佳方式，锁骨钩钢板内固定、纽扣钢板内固定以及喙锁韧带重建均是临床上常用于治疗肩锁关节脱位的手术方法，但是对于完全性肩锁关节脱位的最佳治疗方案目前尚无明确的定论[6]。

锁骨钩钢板主要依据杠杆原理对肩锁关节脱位进行复位，能够让肩锁关节与喙锁韧带之间较快地形成无张力组织，让肩锁关节能够尽早地活动甚至进行功能训练。但是术后喙锁韧带修复不佳容易形成瘢痕，使得韧带张力减弱，在内固定释放后容易在外力冲击下再次出现脱位。另外临床研究发现采用锁骨钩钢板内固定治疗患者在术后有可能会出现持续性的肩部疼痛，容易发生肩峰下撞击以及应力性骨折，不利于患者术后恢复[7]。纽扣钢板内固定手术可让锁骨和喙突间弹性固定，从而恢复肩锁关节解剖结构，增加固定强度且生理范围内允许微动，促进肩胛带功能的改善，但喙锁韧带生理重建难以真正的实现，远期存在内固定失败情况，并且若手术过程中隧道建立的位置不妥，增加切割滑脱、复位丢失、继发性骨折风险[8]。

锁骨钩钢板内固定与喙锁韧带重建联合治疗不但可以对刚性固定起到维持和保护作用，同时还可以让重建的局部韧带组织稳定性提高，分析原因主要是：①锁骨钩钢板内固定在进行复位后可以持续稳定地对肩锁关节周围形成压力，所产生的张力环境可促进周围组织恢复和喙锁韧带重建，促进肌腱的在构建、锁骨隧道骨肌腱的愈合，及早进行肩关节的功能锻炼[9]。②术中阔筋膜取材、编织方便，进行预牵张处理用于喙锁韧带的重建，可限制锁骨移位来减轻肩峰处的应力以及锁骨钩钢板负荷，缓解痛疼同时提升肩关节功能恢复，降低钢板周围骨折风险，取出内固定物之后锁骨远端发生移位的几率降低，让肩关节符合生物力学的要求[10]。本研究结果显示：观察组患者肩关节功能优良率为97.83%，较对照组的78.26%显著提高，且观察组恢复时间较对照组显著缩短，术后3、6、12个月观察组VAS评分显著降低，Constant-Murley评分显著提高，肩锁关节距离较对照组显著减小(P<0.05)，说明两种方法联合治疗急性完全性肩锁关节脱位可显著缓解患者疼痛，促进肩关节功能的恢复，缩短肩锁关节的距离，并且锁骨钩钢板内固定联合喙锁韧带重建治疗的患者并发症发生率为6.52%，较对照组的28.26%显著降低(P<0.05)，肩锁关节脱位后致使关节间出现异常剪力，仅采用锁骨钩钢板内固定治疗，缺乏可靠韧带的连接，在外力的作用下极易出现再次脱位，而与喙锁韧带重建联合治疗就可以很好的避免较多并发症的发生[11]。

综上所述，锁骨钩钢板内固定联合喙锁韧带重建治疗急性完全性肩锁关节脱位可显著缓解患者疼痛，缩短肩锁关节的距离，减少术后并发症发生，促进肩关节功能的恢复，值得在临床上推广。