血清Lp-PLA2、Hcy及hs-CRP联合检测对急性冠状动脉综合征辅助诊断的临床价值

宋 倩，赵 冬，刘亚东，刘瀚泽

(1.延安大学附属医院检验科；2.延安大学附属医院心脑血管病区检验科；3.延安大学医学院，陕西 延安 716000)

缺血性心血管疾病是全球范围内发病率和死亡率最高的疾病,其主要病死原因是急性冠状动脉综合征[1](Acute oronary Syndrome,ACS)。脂蛋白相关磷脂酶A2(Lipoprotein association phospholipase A2,Lp-PLA2)和同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是近年来热门的心血管病危险因子,与心血管疾病密切相关[2-4],超敏C反映蛋白(High-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)已被广泛研究,是心血管事件的独立标志物,有专家建议将hs-CRP水平纳入冠心病患者的初始评价体系中[5]。本研究通过检测ACS患者血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平,探讨其对急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)的辅助诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2019年1月至12月延安大学附属医院心血管内科就诊的ACS患者140例，其中不稳定心绞痛(UnstableAngina，UA)患者60例(UA组)，平均年龄(58±11.9岁),男性31例，女性29例；急性心肌梗死80例(AMI组)，平均年龄(59±10.8)岁，男性43例，女性37例。所有ACS患者诊断均符中华医学会中ACS诊断标准[6]，且所有纳入患者均为首次诊断ACS。排除标准：陈旧性心肌梗死，心肌炎、心源性休克及心脏瓣膜病等其他心脏病史。选取同期本院体检中心的表观健康人群100例为健康对照组(healthy controlsgroup，HC组)，平均年龄(59±12.6)岁，男性45例，女性55例。所有入选对象均排除恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、全身性感染、自身免疫性疾病及血液系统疾病等。

1.2 仪器与试剂

血清Lp-PLA2、Hcy均使用BECKMANCOULTERAU2700全自动生化分析仪测定。Lp-PLA2(连续检测法)使用上海德赛配套试剂盒、校准品及质控品。Hcy(循环酶法)使用宁波美康配套试剂盒、校准品及质控品。hs-CRP(散射比浊法)使用深圳国赛特种蛋白分析仪及配套试剂盒、校准品及质控品。所有操作均严格按照SOP文件规定进行。所测定项目室内质控及室间质评均在控。

1.3 方法

所有ACS患者均在确诊后，并在未治疗之前，使用促凝管采集空腹静脉血5ml，健康体检于当日清晨使用促凝管采集空腹静脉血5 ml，30 min内以3000 r/min离心10 min，测血清定Lp-PLA2、Hcy及hs-CRP水平，所有检测在2 h内完成。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2软件进行统计分析。计数资料用百分比(%)表示，使用χ2检验，正态分布的计量资料用均数±标准差表示，多组间比较使用方差分析，两两之间比较使用LSD-t检验；非正态分布的计量资料采用中位数表示(四分位数间距)[M(P25，P75)]，多组之间比较使用Welch近似方差分析，多重比较使用Dunnet′sT3检验。联合诊断使用Logistic回归分析。用MedCalcl 15.2.2软件受试者工作曲线(ROC)评价所观察指标的诊断性能，计算曲线下面积(AUC)。AUC的比较采用delong检验。P<0.05视差异有统计学意义。经过单样本Kolmogorov-Smirnov正态检验，除年龄呈正态分布外，Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP均呈非正态分布，故年龄采用单因素方差分析，Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP采用Welch近似方差分析。

2 结果

2.1 受试者各项实验室检测结果

HC组、UA组和AMI组血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平差异有统计学意义(均P<0.05)，多重比较显示AMI组Lp-PLA2和Hcy水平均高于UA组(t2=23.317、1.799，均P<0.05)，hs-CRP水平无差异(t2=1.918,P=0.105)；AMI组血清Lp-PLA2、Hcy和hs-CRP水平均高于HC组(t1=20.811、1.600、2.695，均P<0.05，见表1)。

2.2 单独检测与联合检测分别对急性心肌梗死的诊断价值

各指标单独检测时，选择各项指标实验室检测结果做分析(表2)，评价其单独检测的诊断价值；联合检测时，组合各指标进行联合监测(表2)，评价Lp-PLA2、Hcy和hs-CRP联合检测的诊断价值。诊断界值取约登指数(YoudenIndex，YI)最大处(YI=敏感度+特异度)所对应的实验室结果或预测值概率，此时各观察指标的诊断性能最大。

表1 各指标实验室检测结果

注：a表示与HC组相比P<0.05；b表示与UA组相比P<0.05；c为Welch近似方差分析；d为χ2检验；t1：AMI组与HC组比较的t值；t2：AMI组与UA组比较的t值。

表2 各指标对急性心肌梗死的诊断性能

单独检测时，按照AUC从小到大依次为：Lp-PLA2(0.781)、Hcy(0.728)、hs-CRP(0.581)，即Lp-PLA2的诊断价值最高，hs-CRP最低。对AUC统计分析结果显示：Lp-PLA2与Hcy差异无统计学意义(z=0.934，P=0.35)，但Lp-PLA2与Hcy均高于sh-CRP(z=3.769、2.44，均P<0.05)。

所观察指标两两联合检测时，其AUC从大到小依次为Lp-PLA2+Hcy(0.838)、Lp-PLA2+hs-CRP(0.785)、hs-CRP+Hcy(0.752),即两两联合检测时Lp-PLA2+Hcy的诊断价值最高。对AUC的统计分析结果显示：Lp-PLA2+hs-CRP与hs-CRP+Hcy之间无差异(z=0.632，P=0.527)，Lp-PLA2+Hcy高于hs-CRP+Hcy和Lp-PLA2+hs-CRP(z=2.437、2.194，均P<0.05)。

所观察指标Lp-PLA2+Hcy+hs-CRP(AUC=0.838)三项联合检测与Lp-PLA2+Hcy(AUC=0.838)联合检测相比，其诊断性能差异无统计学意义(z=0.187，P=0.852)。与单独一项检测相比，Lp-PLA2+Hcy诊断性能高于Lp-PLA2、Hcy和hs-CRP(z=2.260、2.888、4.988，均P<0.05)。Lp-PLA2+Hcy两项联合检测时，以达到本研究所观察指标的最大诊断性能(AUC=0.838)，且诊断特异度较高(Se=77.5%，Sp=81.7)。

3 讨论

Lp-PLA2是巨噬细胞等炎症细胞分泌的，释放入血后可与低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)及脂蛋白(a)[Lp(a)]相结合，个体Lp(a)低水平时，血液中20%的Lp-PLA2与HDL结合，80%的Lp-PLA与LDL结合[7]，当个体Lp(a)水平过高时，Lp(a)中的Lp-PLA2水平是相同摩尔数LDL中Lp-PLA2水平的1.5～2倍[8]。Lp-PLA2是心血管病的独立风险因子，其水平升高可使斑块不稳定性增加或破裂[9]，研究表明，Lp-PLA2与斑块的不稳定性相关，通过破坏具有保护作用的纤维帽导致纤维帽变薄、脂质核心增大形成易损斑块及使动脉粥样硬化(AS)斑块破裂[10]，引起心血管事件突发。Lp(a)和LD中的磷脂在血管内膜上被氧化为氧化磷脂(OxPL)，Lp-PLA2可进一步水解OxPL产生游离氧化脂肪酸(OxFFP)和溶血磷脂酰胆碱(lyso-PC)，沉积到动脉壁上，促进AS进展[7]。OxFFP和lyso-PC还可激活蛋白水解酶加快AS斑块破裂，导致血管内皮损伤。此外，OxFFP和lyso-PC还可引起单核细胞趋化性改变，诱导炎症因子活化，使更多的巨噬细胞、白细胞及单核细胞进入斑块形成Lp-PLA2和炎症细胞的正反馈调节回路，加速AS的进展[11]。

Hcy是蛋氨酸代谢的中间产物，具有内皮细胞和多种神经元毒性[12]。Hcy可以减弱一氧化氮(NO)对血管内皮细胞的保护，增加血管壁厚度并损伤血管内皮细胞和平滑肌细胞，使细胞黏附分子-1(Cell adhesion molecule-1，CAM-1)、单核细胞趋化蛋白-1(Monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)、白细胞介素-8(Interleukin-8，IL-8)等分泌增加，促使单核细胞及T细胞进入血管病变区域,产生炎症反应，Hcy还可使细胞内的活性氧簇(ROS)增加，Toll样受体(TLR4)和过核因子-κB(NF-κB)过表达，抑制环氧化酶(COX)活性及COX-17表达,使内皮细胞凋亡。另外，Hcy可破坏超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(GP),增加Hcy诱导的氧化应激。此外，Hcy可激活Ⅴ、Ⅹ、Ⅻ等凝血因子，抑制前列腺素和肝素合成，使机体处于血栓前状态。最后，Hcy还可导致机体DNA去甲基化水平降低而致病[13]。

CRP是一种急性时相反应蛋白，血液中hs-CRP的半衰期为19 h，因此大多数情况下hs-CRP是比较稳定的，但是hs-CRP容易受血脂水平、吸烟、血压等指标影响[5]。血液中的hs-CRP水平和ACS患者心血管事件风险相关，目前，临床根据hs-CRP范围<1 mg/L、1-3 mg/L和>3 mg/L来评估心血管病的低、中、高风险[14]，hs-CRP既是炎症标志物，同时也参与炎症反应。hs-CRP可与泡沫细胞、补体复合物等沉积到动脉管壁，通过免疫介导产生大量炎症介质，造成血管内皮细胞损伤。hs-CRP还可诱导单核细胞表达细胞因子，激活凝血及纤溶系统，使机体凝血系统失衡而增加心血管事件[15]。

本实验结果显示ACS组血清Lp-PLA2、Hcy、hs-CRP水平均高于健康对照组，且AMI组Lp-PLA2、Hcy水平高于UA组，表明Lp-PLA2、Hcy可以作为AMI早期诊断的标志物，根据ROC曲线分析，单一检测时Lp-PLA2的诊断性能最高(AUC=0.781)，但是Hcy灵敏度最高(Se=71.3%)。

结合临床医生的诊疗习惯，本研究选择了单一检测和联合检测共7种方案对AMI的诊断性能进行评价，其中Lp-PLA2+Hcy+hs-CRP联合检测(AUC=0.838)和Lp-PLA2+Hcy联合检测(AUC=0.838)对AMI的诊断性能最高，且以上两种方案的AUC无统计学差异(z=0.187，P=0.852)，虽然Lp-PLA2+Hcy+hs-CRP联合检测诊断AMI的灵敏度最大(Se=78.8%)，但与Lp-PLA2+Hcy联合检测相比，不能显著提高对AMI的诊断性能。从影响因素、检测成本及诊断的特异性综合考虑，选择Lp-PLA2+Hcy联合监测对AMI的诊断较合理。