耐药性肺结核应用胸腔镜手术疗效分析

李猛 马金山

（安徽医科大学新疆临床学院 新疆 乌鲁木齐 830000）

结核病是伴随人类历史最长，造成人类死亡最多的慢性传染性疾病，中国是全球22 个结核病高负担国家之一，仅次于印度、印度尼西亚，位居世界第三[1]，而耐药结核病出现更是对全球结核病防控提出了严峻的挑战，同时耐药性肺结核的治疗是当今世界结核病治疗中最棘手的难题，而近些年，国内外大量学者的研究[3-4]提示外科手术治疗是一种比较有效的治疗耐药性肺结核的方法，在WHO2016 指南中也明确提到了手术作为治疗耐药性肺结核为一种有效的方法[2]，而随着腔镜微创技术的不断发展，以其安全有效等优点被广泛用于临床手术治疗耐药性肺结核，选择耐药性肺结核50 例患者，探讨胸腔镜应用于治疗耐药性肺结核的疗效分析，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取新疆自治区胸科医院2010 年1 月—2017 年1 月手术行肺楔形切除术及肺叶切除术治疗50 例耐药性肺结核患者，根据手术方式分为传统开胸肺切除术（传统开胸组：28 例）和胸腔镜肺切除术（胸腔镜组：22 例）。其中男性27 例（胸腔镜组：12 例，开胸组：15 例），女性23 例（胸腔镜组：10 例，开胸组：13 例），年龄17 岁～65 岁，平均39.66±11.923 岁，病灶分布：左肺单发22 例，右肺单发16 例，左肺多发6 例，右肺多发5 例，双肺多发1 例；耐药种类：单耐药26 例，多耐药4 例，耐多药20 例；入院时症状主要包括咳嗽、咳痰、低热、盗汗、乏力、胸痛等。

1.2 术后处理及术后评价指标

（1）术后请内科医生根据患者药敏实验结果给予个体化抗结核对症治疗。

（2）观察两种手术方式在手术时间、出血量、留置胸管时间、胸管引流量、术后住院天数、术后疼痛情况采用评分对疼痛程度进行评价（0 ～10 分）、以及术后切口感染、肺部感染、术后气胸、术后内出血、支气管胸膜瘘等并发症的发生率、以及随访观察术后疗效对比情况。

1.3 术后疗效评定及随访

（1）患者每月进行痰涂片、痰培养、血常规、血沉、小便常规及肝肾功检查（痰培养阳性者予以药敏实验），每3 个月予以胸部CT 检查。

（2）随访：每月随访1 次，随访12 ～24 个月，每月行痰涂片、痰培养及血常规、尿常规、血沉、CRP、肝肾功、胸片等检查。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 一般资料比较

共50 例患者，其中行胸腔镜肺切除术22 例，开胸肺切除术28 例，两组的一般资料比较无统计学差异，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 胸腔镜组与传统开胸组术中及术后相关资料对比

比较两组不同手术方式的手术时间、术中出血、术后引流量、术后疼痛评分、术后住院天数指标胸腔镜组优于开胸组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后肺部感染、切口感染、术后内出血及术后气胸，支气管胸膜漏发生率等术后并发症指标比较中两组无统计学差异，而术后肺不张发生率胸腔镜组优于开胸组，详见表2、3；术后死亡率及术后疗效对比中两组均无统计学意义，见表4。

表2 两组手术时间、术中出血、术后引流量、术后疼痛评分、术后住院时间、术后带管时间等指标比较（±s）

表2 两组手术时间、术中出血、术后引流量、术后疼痛评分、术后住院时间、术后带管时间等指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血（ml） 术后引流量（ml） 术后疼痛评分（分） 术后带管时间（d） 术后住院间（d）腔镜组 22 135.45±35.687 139.55±28.437 614.32±252.659 1.73±0.703 5.09±1.231 9.73±2.947开胸组 28 165.36±33.718 292.14±45.976 996.61±411.275 4.93±1.215 7.54±1.453 12.36±2.656 t-3.034 14.499 3.825 10.985 6.310 3.312 P-0.004 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002

表3 两组术后并发症发生率比较

表4 两组术后复发及术后死亡率比较

3.讨论

根据近年关于耐药性肺结核治疗指南提示化学药物治疗总体效果并不佳，使得外科治疗耐药性肺结核再次进入了人们的视线，受到了更多的重视，成为了临床除化学药物治疗外的最有效治疗方法。在2008 版、2016 版WHO 耐药结核病指南将外科作为一种在控制结核病传染源积极的，与化疗手段平行的治疗手段[2，5]。而国内傅瑜、肖和平等在外科治疗耐药性肺结核综合治疗中的作用中认为，有外科参与的耐多药肺结核综合治疗模式可大大提高其治愈率[6-7]；而其原理主要是通过局部病灶的切除减轻细菌的负担，改善预后，提高治愈率来治疗耐药肺结核[3]。同时随着胸腔镜微创技术的快速发展，由于其创伤小、疼痛轻、术后恢复快、治疗效果佳，逐渐有取代开胸手术的趋势。

本结果显示；

（1）在手术时间、术中出血、胸管引流量以及疼痛程度、术后带管时间、术后住院时间等指标胸腔镜手术均显著优于开胸手术，分析可能胸腔镜手术节约了开胸及关胸的用时从而缩短了手术时间，且由于创伤小，对肋间神经创伤小，故在术后疼痛方面较传统开胸更加有优势，由于腔镜有更全面的视野，术中处理上更精细，故在术中减少出血量，使得术后引流量及术后带管时间也减少，在术中术后的相关指标较开胸更具有优势。

（2）对于术后并发症的研究中国内Wang lin 等[8]学者提出近年来关于耐药性肺结核手术治疗的研究报道的术后并发症发生率为5% ～26%，国外P.Mordant[9]等学者在一项关于耐药性肺结核手术切除的m e t a 分析中并发症发生率为0% ～29%，而赵攀[10]等学者在大量文献中显示国外耐药性肺结核患者术后并发症率为11% ～16%，分析并发症发生率不同可能与纳入研究的个体数量、是否手术的指征把握、患者一般情况，及术后个体化治疗方案不同等因素相关。而在本文中均未发生支气管胸膜瘘，在肺部感染、切口感染、术后内出血、术后气胸发生率这些指标对比中两组均无差异性，而术后肺不张发生率优于传统开胸组，分析可能是开胸组创伤大，术后疼痛程度深，使术后患者不能进行有效咳痰，影响术后肺功能恢复，致使肺复张不佳，而胸腔镜组创伤小，术后疼痛轻，患者术后咳痰有效及肺功能恢复快，肺复张效果佳，使得术后肺不张发生率较开胸组低。

（3）随访观察术后疗效及死亡率对比情况 两组手术方式的死亡率及疗效比较中无统计学差异，既在远期疗效上无差异。主要考虑外科手术通过切除病灶减轻细菌负担，改善预后，从而提高治愈率来治疗耐药肺结核，两种手术方式其根本目的是为了切除病灶，减轻细菌负担，提高治愈率，所以对于远期疗效并无差异性。

综上所述，胸腔镜手术治疗耐药性肺结核虽然远期疗效无差异，但在术后多项观察指标有明显优势，故胸腔镜治疗存在优势，值得在临床手术治疗耐药性肺结核中应用，但由于本次样本量小，仍需增加样本量，以此来进一步验证胸腔镜手术治疗耐药性肺结核的疗效。