胎儿胼胝体病理改变及临床分析

饶 金，邢 澄，康小玲，霍雷军，彭海艳，赖日权，叶 倩

胼胝体发育不全(agenesis of corpus callosum，ACC)是临床常见的颅脑畸形之一，其发生率在活产儿中为1 ∶4000～1 ∶5 000[1-3]。胼胝体位于大脑半球纵裂的底部，连接左右两侧大脑半球的横行神经纤维束，是大脑半球中最大的连合纤维。胼胝体在胚胎发育过程中，第7～10周时，终板背侧普遍性增厚，其上方形成联合块，后者诱导大脑半球轴突从一侧向另一侧生长，形成胼胝体。发生胼胝体发育异常因素包括毒理代谢性相关疾病、染色体异常、孕期胚胎宫内感染或缺血等。ACC可为完全或部分缺如，最常见的是胼胝体和海马连合完全性发育不良，而前连合得以保留。目前,国内外对胎儿胼胝体病理异常报道较少。本文结合超声诊断、MRI、染色体检测及尸体解剖等方法，探讨ACC病因、病理改变及临床意义，为临床和病理医师提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2015年1月～2019年3月广东省妇幼保健院205例胼胝体异常患者，年龄16～41岁孕产妇，胎龄17～38周，选取胎儿引产后尸体解剖14例，手术切除标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片及HE染色，光镜下观察。

1.2 方法首先采用GE公司Volusion E8及E10彩色多普勒超声(彩超)诊断仪，经腹凸阵二维探头(3～5 MHz)、经腹三维容积探头(4～8 MHz)和经阴道三维容积探头(5～9 MHz)，扫查胎儿全身结构及附属物，行胎儿头颅MRI检查。其次经GE公司的1.5-T核磁对胎儿头部矢冠轴T1加权像(T1WI)/T2WI扫描，除常规检查内容外，重点观察视交叉结构有无异常、胼胝体有无发育异常。最后由病理科进行尸体解剖，并镜下观察。

2 结果

本组205例胼胝体异常患者超声检查发现胼胝体发育不良者142例，侧脑室后角扩张、前角变窄，呈“泪滴状”，第三脑室扩张、上移(图1)。胼胝体缺如63例，胼胝体前联合显示不清，双侧脑室稍增宽，透明隔腔缺失；MRI诊断胼胝体发育不良113例，两侧脑室前角分开、平直、呈倒“八”字型(图2)。胼胝体缺如92例，扣带沟消失，中线部位脑沟呈放射状排列与三脑室垂直；在合并多发畸形病例中，超声及MRI检查均符合一致。染色体检查，有9例存在染色体拷贝数变异；14例尸体解剖存在胝体发育不良9例、胼胝体缺如5例(表1)。经随访胼胝体缺失足月出生后患儿19例，年龄最大者42个月，最小者4个月，在定期儿童保健过程中，尚无癫痫症状。随访包括语言逻辑分析、运动协调能力、社交认知功能等内容，发现11例患儿运动发育滞后，3例语言沟通障碍，个别患儿年龄过小暂无法判断其他方面功能。病理大体标本示胼胝体边界清，辐射较疏松，内外侧纵纹浅，透明隔小叶稍向侧方移位。镜下表现为纤维束大小不一，比正常胼胝体者小，神经纤维束稀疏，染色较浅，局部区域见神经纤维残存，胶质细胞及少突胶质细胞增生不明显(图3)。

表1 205例胼胝体发育异常

3 讨论

胼胝体发育于妊娠期(约11周)，胚胎出现胶质纤维束，在终板逐渐向后延伸而形成。MRI因分辨率高，可直接清楚显示组织轮廓和内部结构，影像学MRI诊断胼胝体发育不良113例，胼胝体缺如92例。孕期超声检查发现胼胝体发育不良142例，胼胝体缺如63例。胎儿超声检查与MRI诊断胼胝体发育异常诊断结果完全一致，MRI对ACC诊断尤其是合并颅脑发育异常具有较高临床诊断价值。国外相关文献[4-5]报道表明，染色体22q11.2的缺失及大脑半球深处白质纤维束的发育异常可能与胼胝体发育不良的发生有关。有研究发现ACC患者存在染色体异常[1-3]，以非整倍体改变最为常见，其中13三体发生率最高，为15.6%；其次是18三体，为13.8%；21三体为5.5%；性染色体异常发生率为2.8%[3]，亦有学者发现，8p23微重复、1p36、1q42-43、6qter微缺失均与ACC发生相关[6-7]，本组统计学显示有12例经染色体检查，有9例存在染色体拷贝数变异，6例为1q44微重复，3例为2q34q37微缺失，超声及MRI检查且染色体异常合计9例，与上述相关文献统计数据有偏差，具体染色体异常情况仍需进一步大数据分析加以参考。

图1 超声检查：正中矢状面观，透明隔间腔消失、第三脑室上抬，未见胼胝体显示 图2 MRI：侧脑室前角分离、平直，呈倒“八”字形，后角明显扩大纵裂后延，半球间裂增宽等间接征象 图3 神经纤维束稀疏，染色较浅，局部区域见神经纤维残存，胶质细胞及少突胶质细胞增生不明显

ACC多合并其它脑发育畸形，包括透明隔消失或变小、双侧侧脑室增宽、Dandy-Walker综合征、蛛网膜囊肿、Chiari畸形、Aicardi综合征、后颅窝池增宽、小脑回、脑裂畸形、颅神经缺如、脑积水、独眼畸形、嗅脑缺如、前脑无裂畸形、小头畸形等。本组结果显示：合并多发畸形51例，其中多发畸形中有12例心血管异常，约占27.4%(14/51)；9例鼻骨畸形，约占17.3%(9/51)；5例唇腭裂畸形，约占9.8%(5/51)；5例四肢发育畸形，约占9.8%(5/51)。病理尸体解剖14例中仅1例伴随多发畸形，胎儿引产后应及时充分固定脑组织，防止其自溶，并测量前后囟大小后，延矢状面切开颅腔，注入10%中性福尔马林固定48 h。取材时应延矢状面切开脑组织，选取胼胝体。病理大体观察胼胝体边界清，辐射较疏松，内外侧纵纹浅，透明隔小叶稍向侧方移位。在解剖标本石蜡切片胼胝体发育不良镜下显示胼胝体边缘完整，神经纤维束稀疏，染色较浅，局部区域见神经纤维残存，胶质细胞及少突胶质细胞增生不明显；胼胝体缺失则显示大脑矢状裂无纤维连接。超声联合MRI可有效诊断胎儿胼胝体发育异常的分型及合并畸形情况，在产前筛查过程中实用价值较高，结合染色体分析，最后经病理尸体解剖镜下确诊。

在联合多种辅助检查中，病理检查在最终诊断过程中起决定性作用，在胎儿期更应重视病理诊断价值，目前国内外对ACC的病理诊断报道甚少，因胎儿胼胝体发育异常引产后行尸体解剖例数极少，国家提倡优生优育，在孕期如何避免致畸因素而引起病理的改变具有重要价值，同时仍对病理工作提出更高要求。Mangione等[8]分析认为：大部分单纯性胼胝体缺失胎儿出生时表现正常，随着年龄增长，由于认知障碍，智商在同龄儿童中呈下降趋势。对儿童神经发育、语言功能、视觉障碍、癫痫及发育迟缓等尚待确诊，本课题组后期将继续进行长期的随访及发育的评估。