97例儿童心源性晕厥临床分析

王 凯 王东伟 孙漾丽

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007

晕厥是由于短暂性的全脑组织血供不足所致短暂意识缺失，其起病迅速而短暂，且呈自限性，患者能够完全恢复意识丧失，具有一过性、快速性与自限性[1]。国外研究表明[2-3]，小儿晕厥发病率为15%～40%，且超过1/3的人群至少发生过一次晕厥。《儿童晕厥诊断指南》中明确将儿童晕厥划分为三类，其中自主神经介导性晕厥最为常见，占70%～80%；不明原因的晕厥次之，约占20%；心源性晕厥则最少，占2%～3%，但心源性晕厥病死率最高，其死亡危险程度为其他病因晕厥的2.1倍，且预后最差[4-6]。流行病学研究结果表明[7]，心源性晕厥的年病死率为18%～33%，严重危及生命安全。心源性晕厥多因原发性心律失常、心血管运动功能失调、血流动力学障碍等因素引发，其发病机制与心脏射血量不足或停止泵血而导致的脑供血不足密切相关[8]。目前，心电图、动态心电图、活动平板运动试验及实验室血清酶监测等是心源性晕厥的临床诊断的常用方法，但均存在一定的局限性[9]。为及早明确诊断，开展有效治疗，识别该病临床特征，提高诊断准确性，能有效降低猝死率，改善患儿预后。本研究以本院儿科收治的心源性晕厥患儿为研究对象，对其晕厥的临床特点及预后进行分析，以期为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1基本资料选取2016-06—2019-06于郑州中心医院儿科就诊并住院治疗的心源性晕厥患儿97例为研究对象。其中男53例，女44例；年龄3月～14(8.17±3.91)岁。依据患儿心电图及超声等辅助检查结果，将患儿分为心律失常性晕厥组、器质性心血管疾病性晕厥组及混合性晕厥组。心律失常性晕厥组患儿34例，男19例，女15例；年龄(7.83±3.06)岁。器质性心血管疾病性晕厥组患儿31例，男17例，女14例；年龄(8.26±3.44)岁。混合性晕厥组患儿32例，男17例，女15例；年龄(8.04±3.28)岁。3组患儿的年龄构成(F=0.613，P>0.05)与性别构成差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选与排除标准入选标准：(1)依据《儿童晕厥诊断指南》中的诊断标准，同时结合患儿的临床体征及辅助检查结果，可确诊为心源性晕厥；(2)依据心电监测及心脏彩超，可明确患儿病因；(3)不合并其他器质性疾病。

排除标准：(1)患儿可明确诊断为“假性晕厥”；(2)患儿晕厥由其他因素导致，或为不明原因晕厥；(3)患儿合并其他器质性疾病；(4)患儿家属不能配合采集临床资料或不愿参与研究。

1.3资料收集临床特征主要包括：(1)患儿发生心源性晕厥前是否有明确诱因、先兆，及先兆类型；(2)患儿晕厥的发作次数及意识丧失时长；(3)患儿晕厥时是否伴发抽搐、失禁等症状；(4)患儿体格检查结果。

1.4治疗方法针对不同病因的患儿采用个体化的治疗方法。心律失常性晕厥组患儿中快速心律失常可给予抗心律失常药物，或采用射频消融术，缓慢心律失常可给予异丙基肾上腺素、阿托品等药物，或采用起搏器植入以提升心律。而针对器质性心血管疾病，药物可使用多巴胺、利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂等，病变严重患儿可考虑介入或手术治疗。

2 结果

2.13组患儿心源性晕厥诱因及先兆的统计分析由表1可见，3组患儿心源性晕厥是否具有先兆之间的差异有显著性(χ2=7.614，P<0.05)。71.1%的患儿无明显先兆，28.9%的患儿有先兆。而3组患儿心源性晕厥是否具有诱因之间的差异无统计学意义(χ2=2.871，P>0.05)。由表2可见，3组患儿先兆类型主要包括头晕、黑蒙、心悸等症状，且以头晕和黑蒙的发生率最高。

表1 3组患儿心源性晕厥先兆及诱因分析 [n(%)]

表2 3组患儿心源性晕厥先兆类型分析 [n(%)]

2.23组患儿心源性晕厥的次数及持续时长分析由表3可见，97例患儿中47.4%(46例)晕厥次数少于5次，39.2%(38例)的患儿晕厥次数5～10次，而13.4%(13例)的患儿晕厥次数大于10次。97例患儿中38.1%(37例)意识丧失时间短于1 min，40.2%(39例)意识丧失1～5 min，11.3%(11例)意识丧失时间5～10 min，而10.4%(10例)意识丧失时间>10 min。

表3 3组患儿心源性晕厥的次数及持续时长分析 [n(%)]

2.33组患儿心源性晕厥的伴随症状比较由表4可见，抽搐是心源性晕厥患儿中最为常见的伴随症状，发生率为43.3%，其次为失禁，发生率为9.27%。结果显示，不同组别患儿在抽搐发生率差异有统计学意义(χ2=12.018，P<0.05)，混合性晕厥组的抽搐发生率最高(78.1%)。此外，混合性晕厥组的伴随症状发生率最高，与其余2组差异有统计学意义(χ2=15.047，P<0.05)。

表4 3组患儿心源性晕厥的伴随症状比较 [n(%)]

2.43组患儿体格检查结果分析由表5可见，心律失常性晕厥组具有心脏阳性体征的患儿26例，其中心率异常12例，心律不齐10例，心脏杂音8例，心音低钝6例。肝肿大患儿2例，面色发绀患儿1例。器质性心血管疾病性晕厥组具有心脏阳性体征的患儿25例，其中心率异常2例，心脏杂音11例，心音低钝9例，心界扩大12例。肝肿大患儿7例，面色发绀患儿7例。混合性晕厥组具有心脏阳性体征的患儿28例，其中心率异常10例，心脏杂音9例，心音低钝18例，心律不齐16例，心界扩大1例。肝肿大患儿9例，面色发绀患儿3例。

2.53组患儿治疗效果3组患儿在出院后均进行电话随访，随访0.5～2 a，共随访81例，失访16例。心律失常性晕厥组随访患儿28例，未再发生晕厥患儿27例；器质性心血管疾病性晕厥组随访患儿26例，未再发生晕厥患儿24例；混合性晕厥组随访患儿27例，未再发生晕厥患儿25例。

表5 3组患儿体格检查结果分析 [n(%)]

3 讨论

晕厥是临床较为常见的症状。一过性晕厥基本不会影响到患者的生活，而反复发作的晕厥则极大降低了患者的生活质量，增加猝死的风险，危害患者的生命安全[10-12]。心源性晕厥在晕厥中所占比例较低，但其危害程度却较高，且高发于儿童及老年人[13-14]。因此，识别儿童心源性晕厥的临床特点，做好心源性晕厥与癫痫等“假性晕厥”的鉴别诊断，有助于及时对症治疗，提高预后。

心源性晕厥的病因包括心律失常，器质性心血管疾病，部分患儿合并以上两种因素[15]。本研究在患儿入院后详细了解其病史及家族史，完善相关辅助检查，依据病因分组，以探索不同病因患儿心源性晕厥的临床特点。

本研究显示，71.1%的患儿并无先兆，28.9%的有先兆。研究显示，心源性晕厥多无先兆症状，发生较为突然[16]。因此，这一点与既往研究结果一致。在欧美晕厥诊断与处理指南中，提出“心悸”这一先兆的重要性[17]，研究表明伴有心悸症状的晕厥可高度怀疑为心源性晕厥[18]。但在本研究中，先兆类型以头晕和黑蒙为主，这可能与患者人群的特殊性有关。本次研究中3组患儿心悸发生率均不高，且组间比较无显著性差异。本文研究对象为儿童，年龄3个月～14岁，平均<10岁，小儿对心悸症状的理解程度差异较大，也提示我们不能将晕厥患儿是否发生心悸作为心源性晕厥诊断的特异性指标。3组患儿心源性晕厥是否具有诱因之间的差异无统计学意义。47.4%的患儿在晕厥前有诱因，低龄患儿的诱因多为哭闹不安，这是儿童表达自己情绪的重要方式；而大龄患儿的 《儿童晕厥诊断指南》中指出，心源性晕厥的意识丧失时间相对比较短暂，多数患儿的持续时间在1 min之内[19]。在本研究中，38.1%的患儿意识丧失时间<1 min，78.3%的患儿意识丧失时间<5 min。晕厥次数与意识丧失时间主观性较强，不具有明显的特点。笔者分析这可能与目击者所描述的时间与次数不准确所致，本研究中患儿晕厥的目击者多为患儿家属，其中医学专业人员占比较低，因此对小儿晕厥的定义及晕厥发作的起止时间计算不精确，且家属在患儿发病时多表现惊慌紧张状态，对发作时间的计算并不精确，故晕厥次数和意识丧失时间这一临床特征是否能够作为鉴别诊断的依据，有待进一步探讨。

本研究显示，抽搐是心源性晕厥患儿中最为常见的伴随症状，混合性晕厥组的抽搐发生率高达78.1%。这一症状极易与假性晕厥的临床表现相混淆[20]。当患儿伴发抽搐症状时，可完善动态心电图以排除癫痫，也可完善超声心动图并排除心因性假性抽搐。混合组患儿病因合并心脏器质性病变和心律失常，晕厥的发生可能与心功能受限导致心血排量骤降有关，可能与心律失常导致的血流动力学改变有关，最终导致患儿脑供血不足[21-22]。其发病因素更为复杂，临床伴随症状发生率更高。心脏阳性体征在鉴别心源性晕厥与心因性假性抽搐、心因性假性晕厥中具有重要的作用，通过检查可初步完成鉴别诊断[23-24]。本研究中有81.4%的患儿均有心脏阳性特征，且不同病因患儿的心脏阳性特征存在较大差异。心律失常性晕厥患儿多见心率异常与心律不齐，器质性心血管疾病性晕厥患儿多见心脏杂音和心界扩大，混合性晕厥患儿多见心音低钝和心律不齐。因此，详细而准确的体格检查，能够为心源性晕厥的初步诊断和鉴别诊断提供重要的依据。

儿童心源性晕厥有其独特的临床特征，头晕和黑蒙是其主要先兆类型，哭闹不安和剧烈运动是其主要诱因，抽搐是其主要伴随症状。患儿入院后详尽的心脏检查可作为初步诊断的依据。同时，根据不同病因予以处理，对患儿进行心电图、动态心电图、心肌酶、心脏超声多普勒等检查，对心脏疾病进行分型；并进行心脏功能、血流动力学进行评估，以明确心 源性晕厥的具体类型。总之，在确定病因后应针对性予以积极有效的防治措施，提高抢救效率，改善小儿心源性晕厥的临床预后。