动态脑电图辅助指导神经外科术后预防性抗癫痫药物减停的价值

武跃辉 单 峤 李培栋 高东海 王新军

郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052

癫痫发作是神经外科术后常见并发症之一，目前对于术后患者常规给予预防性抗癫痫药物，且一般在术后2周后逐渐停药[1]。但多项回顾性报道提示[2]，相当比例神经外科术后患者停药后可见无明显诱因癫痫发作，甚至出现多次持续发作，严重影响术后康复进程及远期预后。脑电图(EEG)是癫痫临床诊断治疗依赖主要检查手段之一，但采用该方法能否用于神经外科术后抗癫痫药物预防性应用过程中减停指导仍无明确定论[3]。以往有学者报道采用常规脑电图(REEG)监测，但存在记录时间较短、无明显睡眠时相等缺点，使得癫痫诊断阳性率不足30%，难以满足临床需要。而本次研究采用动态脑电图(AEEG)检测时间长达24 h，可用于多种状态脑电信号监测，诊断阳性率基本可达80%以上[4]。

本次研究回顾性分析郑州大学第五附属医院2013-01—2018-12收治的神经外科术后预防性抗癫痫药物减停后发作患者121例及同期未发作患者145例的临床资料，探讨AEEG辅助指导神经外科术后预防性抗癫痫药物减停临床价值，旨在为临床诊治工作提供更为准确电生理证据。

1 资料与方法

1.1临床资料选取郑州大学第五附属医院2013-01—2018-12收治的神经外科术后预防性抗癫痫药物减停后发作患者121例及同期未发作患者145例。纳入标准：(1)顺利完成神经外科手术；(2)围手术期均未出现癫痫发作；(3)病变部位位于额区、顶区及颞区；(4)停药前后均行AEEG检查；(5)年龄18～85岁；(6)均严格遵医用药；(7)抗癫痫患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)原发或难治性癫痫；(2)颅内感染；(3)再次出血；(4)无法完成AEEG检查；(5)随访期间疾病复发；(6)妊娠、哺乳期女性；(7)临床资料不全。

发作组中男81例，女40例；年龄18～82(58.71±4.29)岁；病因：颅内肿瘤64例，脑血管疾病38例，外伤19例；病变部位：额区67例，顶区36例，颞区18例。未发作组中男101例，女44例；年龄20～79岁，年龄(59.20±4.71)岁；病因：颅内肿瘤77例，脑血管疾病50例，外伤18例；病变部位：额区72例，顶区53例，颞区20例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。其中发作组中全身性发作25例，部分性发作96例。

1.2抗癫痫药物方案入选患者均于术前3 d开始服用抗癫痫药物，如所用药物为丙戊酸钠，则术前口服15 mg/kg，每天分2次口服，术前行血药浓度监测，术后15 mg/kg静滴3～5 min，维持血药浓度在50～100 mg/L，2 d后改为口服，剂量与术前相同。如所用药物为苯妥英钠，则术前口服10 mg/kg，分3次口服，术前行血药浓度检测，术后5 mg/kg静滴，2 d后改为口服，剂量与术前相同。用药均维持至术后1个月，用药期间若发生严重不良反应则终止用药，改用其他抗癫痫药。

1.3检测方法AEEG监测采用美国尼高力动态脑电图，电极放置依据国际标准10-20系统，包括Fp1/Fp2、O1/O2、F3/F4、C3/C4、P3/P4、T3/T4、T5/T6及F7/F8，必要时增加Sp1/Sp2。乳突参考电极记录并根据需要改变导联方式，具体参数设置为0.5～30 Hz，30 mm/s，7.5 μV/mm。

1.4观察指标[5]清醒安静闭目状态下完成慢波分析，在其数量最集中区域选取5 min脑电图，具体类型：R型指θ波数量<25%；R-M型指25%<θ波数量<50%；M型指θ波数量>50% 或δ波数量<20%；M-L型指20%<δ波数量<50%；L型指δ波数量>50%；对于θ波和δ波同时存在时以δ波为主。慢波出现方式包括：S型指在背景中散在出现，存在慢波普遍性异常；F型指异常波主要在同侧相邻1～3个导联；P型指双侧或单侧各导联同步出现，波幅较背景增加≥1倍；如同时出现多种类型则以比重最大形式为主。

睡眠状态下检测从α活动解体到顶尖波及睡梭波出现过程中棘尖波发生情况，根据数量最集中地方棘尖波量差异分型，具体包括：NS型指20 min内未见明显棘尖波；RS型指20 min内<4个棘尖波；MS型指20 min内>4个，但10 s内<1个棘尖波；LS型指10 s内>1个棘尖波。

脑电图波形分析由两名高年资中级及以上临床医师共同判定，如存在争议则共同讨论后形成统一意见。

2 结果

2.12组慢波发生情况比较发作组治疗后R型、R-M型及S型比例均显著低于未发作组(P<0.05)，M型、M-L型、L型及P型比例均显著高于未发作组(P<0.05)。见表1。

2.22组棘尖波发生情况比较发作组患者脑电图NS和RS比例均显著低于未发作组(P<0.05)，脑电图MS和LS比例均显著高于未发作组(P<0.05)。见表2。

2.3病情控制组和未控制组脑电图波形比较病情控制组患者脑电图NS和RS比例均显著高于病情未控制组(P<0.05)，脑电图MS和LS比例均显著低于病情未控制组(P<0.05)。见表3。

表1 2组慢波发生情况比较 [n(%)]

表2 2组棘尖波发生情况比较 [n(%)]

表3 病情控制组和未控制组脑电图波形比较 [n(%)]

3 讨论

流行病学报道[6]，开颅术后癫痫发作比例4%～35%，如何有效防治神经外科术后癫痫发作越来越受到医学界的关注。AEEG近年来开始被大量应用于癫痫临床诊疗，其中局灶性慢波和棘尖波能够反映非特异性神经功能损伤、痫样放电，与癫痫发作密切相关[7]。已有研究证实[8]，停药前脑电图异常是癫痫复发独立危险因素，亦有反对观点，但纳入人群主要为小儿或难治性癫痫[9]。目前对于神经外科术后患者能否能够采用AEEG检查指导预防性抗癫痫用药证据尚不充分，且有关慢波、棘尖波及癫痫发作间相关性报道较少。

本次研究中，发作组治疗后R型、R-M型及S型比例均显著低于未发作组(P<0.05)，M型、M-L型、L型及P型比例均显著高于未发作组(P<0.05)，脑电图NS和RS比例均显著低于未发作组(P<0.05)，脑电图MS和LS比例均显著高于未发作组(P<0.05)，提示神经外科术后停药发作患者脑电波以M型慢波、P型慢波及MS型棘尖波为主，而未发作患者中则多见R型慢波、S型慢波及RS型棘尖波，故M型慢波、R-M型慢波、R型慢波、P型慢波、MS型棘尖波及RS型棘尖波均可作为患者抗癫痫停药后复发高危脑电图指征。

神经外科术后患者因手术过程中对脑组织牵拉及双极电凝损伤等，导致术后脑组织出现缺血缺氧、水肿等继发性病理损伤，进而诱发术后局灶性和结构性损伤[10]。而脑电图慢波能够反映非特异性神经元损害，故术后患者均可检测到程度不一慢波异常[11]。已有研究显示[12]，慢波异常程度、痫样放电与术后脑组织损伤程度密切相关；其中背景慢波增多可导致棘尖波更易诱发癫痫发作，即慢波能够有效增强癫痫易感性；而这一现象可能与慢波降能够低癫痫发作阈值，提高痫样放电传导速率密切相关。本次研究中，发作组治疗后M型、M-L型及L型比例均显著高于未发作组(P<0.05)，进一步证实神经外科术后慢波数量与癫痫发作密切相关。

除慢波数量外，神经外科术后停药发作患者与未发作患者慢波出现形式方面亦存在差异。本次研究中发作组治疗后P型比例显著高于未发作组(P<0.05)，提示P型是患者停药癫痫发作高危波形。研究显示[13]，脑电图正常患者癫痫复发率不足20%，而脑电图呈现为阵发性异常患者癫痫复发率达30%；此外，存在阵发性活动特别是额叶区域存在者往往具有更高癫痫发作风险。另有研究显示[14]，多种原因引起神经元受损后可刺激皮层神经元发生异常电活动，可在向周围邻近组织传递同时引起丘脑非特异性核团短暂EPSP发生，最终导致整个神经元网络同步爆发。此类神经环路反复振荡被认为是引起爆发性慢波发生的关键诱发因素，这一结论亦与本次研究证实P型慢波是停药癫痫发作高危波形结果相符。

有关棘尖波及癫痫形成实验的研究证实，在模型动物及颞叶癫痫患者自发性癫痫发作往往可监测到间期棘波出现，同时间期棘波动态变化还能够作为癫痫发作预测生物学标志之一[15]。本次研究中，发作组患者脑电图MS和LS比例均显著高于未发作组(P<0.05)，符合以往研究结论。

本次研究中病情控制组患者脑电图NS和RS比例均显著高于病情未控制组(P<0.05)，患者脑电图MS和LS比例均显著低于病情未控制组(P<0.05)，提示再次用药后病情控制患者棘尖波由LS型改为RS型比例增加，而未控制组则比例减少，其中未控制患者往往可检测到大量棘尖波存在，进一步说明棘尖波数量与临床发作间关系。而一项针对颞叶内侧癫痫及棘尖波数量研究提示，棘尖波和癫痫发作基本同时存在，且棘尖波量越多则癫痫发作越频繁，海马组织萎缩程度越严重，临床预后相对较差。

本次研究亦存在一定不足：(1)本次研究属于回顾性研究，可能存在选择偏倚；(2)未对病因进行分组分析，且为半定量性研究。在后续研究中可采用定量脑电图方法进一步分析脑电图波形，从而更准确提高抗癫痫用药减停指导准确性。

AEEG用于神经外科术后预防性抗癫痫药物减停指导具有一定临床价值，其中存在M型慢波、M-L型慢波、L型慢波、P型慢波、MS型棘尖波及LS型棘尖波者停药后出现癫痫发作风险更高。