退化性膝关节炎老年患者认知与应对的质性研究*

徐鹏志 郭思汝 柳韦华

山东第一医科大学(山东省医学科学院)，山东 泰安 271016

退化性关节炎又称膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)，是以膝关节长期固定疼痛，或活动时膝关节内部和(或)周围有声响等为主要表现的活动障碍类疾病[1]；是老年常见病之一，尤其所引起的疼痛与腿部关节活动限制，严重危害老年人生活质量的慢性进行性疾病。WHO预测2020年退化性关节炎是除脑卒中、冠心病外导致失能的疾病之一。因此，参考Leventhal发展的疾病常识模式(commonsense model of illness)设计半结构式问卷，访谈病人对退化性膝关节炎的认知及其应对方式。旨在了解退化性膝关节炎老年患者对此疾病的认知及其应对方式，为社区老年人自我照护和应对策略教育方案提供参考依据。

1 对象和方法

1.1研究对象

采用立意取样法，选取研究者的3项纳入标准：①退化性关节炎患者且年龄≥60岁；②自愿参加本研究；③和研究者配合程度好。共选取在我校附属医院及其联盟单位退化性关节炎门诊病人13名为研究对象，研究对象的基本资料(见表1)。

表1 12名老年退化性膝关节炎患者的基本情况

1.2研究方法

1.2.1访谈大纲制定 理论依据：参考Leventhal发展的疾病常识模式(commonsense model of illness)，以病人为中心分析病人如何看待疾病与应对行为。此理论将信息理解与概念产生的过程分为描述、应对、评价三个阶段。(1)描述阶段主要探讨病人对疾病五个方面的认知，包括：症状确认、疾病诱因、疾病持续时间、疾病所造成的结果、疾病是否可被控制或治疗等。(2)应对阶段，患者依据对疾病描述发展的应对策略；并且经由评价的阶段改变本身对疾病的认知，以及修正应对策略，影响其应对健康及疾病问题的行为，促进病人对疾病的自我照顾。

访谈提纲内容包括：症状描述；疾病认知：症状确认、引起疾病的原因、疾病持续时间、疾病所造成的结果及疾病是否可被控制或治疗、生病就医经历与体验；对手术的认知与态度、对生活的影响、应对策略、信息来源与学习障碍等采用半结构式深入访谈法，访谈选择在安静、无干扰的环境中进行，并对访谈内容进行录音笔录音，另一名访谈者负责记录受访者重要的非语言信息如表情、语调变化，帮助更好地理解其想法。会谈时间为25～30 min。

1.2.2资料收集方法 采用质性研究的现象学研究法(Phenomenological approach)。遵循伦理原则，受访对象了解研究目的，自愿参与并签署知情同意书。根据设计的访谈提纲进行访谈。

1.2.3资料分析 访谈结束后立即将录音材料转化为逐字转录稿，并将转录稿返还受访者本人核实，以确保资料准确性。资料分析采取Colaizzi的七步资料分析方法，在分析中尝试融入被访者的感受，而不是跟随既定的研究[2]。

2 结 果

通过资料分析整理形成主题框架(见表2)。以初始的设计主题框架为基础，结合现场的采访资料补充形成的，全面概括了老年患者对退化性膝关节炎认知与应对策略。

表2 老年患者对退化性膝关节炎认知与应对策略的主题框架

3 讨 论

3.1疾病的认知与应对策略

病人常从疼痛与失能程度评断疾病的严重程度，这与多数学者研究结果一致。此疾病对病人最大的影响是因为膝关节疼痛，使病人行动受限，影响走路、上下楼梯与运动、工作、睡眠，甚至出现抑郁的负面情绪，病人采取多种策略应对退化性关节炎带来的影响。病人的应对行为多采取改变为较轻缓的运动项目或是减少活动次数，活动期间使用辅具或护膝。习惯性的服用钙片或不得不使用止痛药和止疼膏，直到无奈的接受家人协助以维持日常生活，或者辞去原来工作或改变工作岗位。其中最值得关注的病人是高达71.6%人群吃钙片，近40%反复使用止痛药物。

3.2过分乐观手术疗效忽视膝关节的自我照顾

疾病疗效方面，老年病人认为退化性膝关节炎老年慢性疾病；年纪较轻、教育程度较高或是病情较轻的病人对手术期待较高，而且部分病人认为手术可以控制疾病的发展。Hampson[3]研究结果发现病人对于症状和疾病结果严重度的信念，是最佳预测病人自我照顾的指标。本研究访谈中也发现部分病人因为过分乐观手术疗效，且相信自然老化的原因，出现不太注重膝关节自我照顾的现象。

3.3教育程度低的老人信息不足、理解错误并低估疾病严重程度

受访者对关节炎相关知识的来源除了家人或朋友，研究发现医护人员对于老年病人而言是另一个重要的信息来源。自己过去或他人的就医与用药经验，会影响病人就医选择与自我照顾。尤其是教育程度低与年龄大者会影响病人对医疗信息的获取与理解程度，也会低估疾病的严重程度，甚至有许多错误的认知与应对行为。因此针对识字较少的老人的健康教育方案，需要特别重视与设计。

3.4疼痛与担心失能所带来的忧郁情绪

许多研究表明疼痛是退化性膝关节炎最主要的痛苦，进而会影响情绪。本研究也发现疼痛的确影响病人生活。为了缓解疼痛，多数老人会使用消炎与止痛药物，并且认为有快速减轻疼痛的疗效[4]。但老人很担心长期使用所产生的副作用，部分病人有过度使用的情形。少部分则听天由命。此外，研究结果发现约20%以上老人担心自己失去独立性或成为家人负担，需要家人照顾与提供医疗费用等。这种担心加上家庭支持度较小的病人，其受访时沮丧情绪更明显。因此，缓解疼痛的方法、失能的预防和忧虑情绪的调适是退化性关节炎病人教育中的主题。

4 对 策

由于有关退化性膝关节炎的信息大部分从医生得知，病人也期待医护人员能清楚解释病情，以及提供缓解疼痛症状与自我照顾的方法。因此增加健康教育时间，尤其增加对退化性膝关节炎的疼痛控制、失能的预防，以及术后自护方法的教育内容。此外由于病人年龄大、文化程度低、理解力差等原因，应建立良好的沟通渠道与提升医患沟通质量，增加健康教育教材图标与图像的诠释，提高退化性膝关节炎自我照顾的正确认知，防治病人因过分乐观相信手术可以治愈疾病，而忽视膝关节的自我保护，导致快速退化。此外需要提示家属多注意老人因担心自己失能成为子女的负担所产生的抑郁情绪或延迟就医的情形。