不同手术入路治疗对老年肱骨近端骨折患者围术期相关指标、肩关节功能及术后并发症的影响

时 亮，段 亮，董向辉，刘宗智

肱骨近端骨折是临床常见骨折类型，随着我国人口老龄化的加速，其发生率呈明显上升趋势，占全部骨折的4%～9%[1]。老年患者多存在骨质疏松，对于移位>1 cm或成角>45度的肱骨近端骨折，临床多经三角肌胸大肌入路暴露骨折端，但该入路方式需要大面积剥离软组织，对机体损伤较大，影响骨折端血供，手术风险较高，不利于术后康复[2]。肩峰前外侧入路属于微创入路方式，在牵拉过程中充分暴露肱骨骨折端，不仅创伤小、手术时间短，还可降低术后骨折不愈合的发生风险，提高手术成功率，同时术中需注意避免损伤腋下神经及正确摆放钢板位置，但增加了钢板取出难度，而肱骨近端骨折患者多为老年人，通常情况下无需再次手术取出钢板，不仅避免了手术的再次伤害，还降低了手术相关风险[3]。本研究探讨经三角肌胸大肌入路与经肩峰前外侧入路治疗对老年肱骨近端骨折围术期相关指标、肩关节功能及术后并发症的影响，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取陕西省人民医院2013年1月—2017年12月收治的符合纳入及排除标准的120例老年肱骨近端骨折。根据手术入路方式的不同，分为对照组(n=48)和观察组(n=72)。对照组男28例，女20例；年龄65～95(78.36±7.49)岁；受伤至手术时间1～7(4.62±1.84)d；受伤侧别为左侧25例，右侧23例；依据Neer分型[4]，骨折类型为3部分骨折28例，4部分骨折20例；骨折原因为交通事故伤12例，摔伤25例，高空坠落伤11例。观察组男40例，女32例；年龄65～95(77.17±8.02)岁；受伤至手术时间1～7(4.85±1.79)d；受伤侧别为左侧38例，右侧34例；骨折类型为3部分骨折42例，4部分骨折30例；骨折原因为交通事故伤20例，摔伤33例，高空坠落伤19例。两组性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、骨折原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①术前经X线或CT等影像学检查确诊为肱骨近端骨折；②单侧闭合性骨折；③首次骨折；④年龄≥65岁；⑤无手术治疗禁忌证；⑥受伤后1周内行手术治疗；⑦临床资料及随访资料完整。排除标准：①合并其他部位骨折；②病理性骨折；③压缩性骨折；④多发性骨折；⑤肱骨头劈裂；⑥合并肩关节脱位；⑦无法耐受手术治疗；⑧合并恶性肿瘤；⑨心、肺、肝、肾等重要器官功能不全；⑩有精神疾病无法正常沟通。

1.3治疗方法 两组均于术前行心电图、X线、肝肾功能等常规检查，术前30 min静脉滴注抗生素以预防感染，均行臂丛神经阻滞麻醉。

1.3.1对照组：经三角肌胸大肌入路，即利用三角肌与胸大肌之间的间隙进入，避免损伤动静脉，分离三角肌部分肌肉以暴露肱骨骨折处，清除血肿，利用克氏针临时固定复位骨折处，采用带锁导向器将锁定钢板导向肱骨骨折处，最后利用螺丝锁定。

1.3.2观察组：经肩峰前外侧入路，即于外侧肩峰下2 cm处横向作一长约3 cm的切口，暴露三角肌，纵向分离三角肌并剥离至肱骨头，沿肱骨干建立软组织通道，于腋神经处推开软组织至肱骨1 cm左右，利用克氏针临时固定复位骨折处，采用带锁导向器固定钢板(其中导向器固定钢板远端第2孔)，最后锁定螺丝以固定。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：根据Neer评分系统[5]评估两组术后6个月的临床疗效，依据总评分可分为4个等级，若总分≥90分为优，80～90分为良，71～80分为中，≤70分为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4.2围术期相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间、住院时间。

1.4.3肩关节功能恢复情况：两组均于术前及术后1、3、6个月采用Constant-Murley评分[6]评估患侧肩关节功能，该量表从疼痛、日常活动、活动范围、肌力等方面评估患侧肩关节功能，分值0～100分，分值越高表明肩关节功能恢复越良好。

1.4.4肩关节稳定性：两组均于术前及术后6个月采用肩关节评估量表[7]评估患侧肩关节稳定性，分值0～100分，分值越高表明肩关节越稳定。

1.4.5术后并发症发生情况：所有患者均随访9个月，比较两组术后切口感染、肱骨头坏死、钢板断裂、腋神经损伤等并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 对照组优22例，良13例，中10例，差3例，优良率72.92%。观察组优38例，良27例，中6例，差1例，优良率90.28%。与对照组比较，观察组优良率明显升高，差异有统计学意义(χ2=6.250，P=0.012)。

2.2围术期相关指标比较 与对照组比较，观察组手术时间、切口长度、骨折愈合时间及住院时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 采用不同手术入路方式的老年肱骨近端骨折两组围术期相关指标比较

注：对照组经三角肌胸大肌入路，观察组经肩峰前外侧入路

2.3Constant-Murley评分比较 两组术前Constant-Murley评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后1、3、6个月的Constant-Murley评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 采用不同手术入路方式的老年肱骨近端骨折两组Constant-Murley评分比较分)

注：对照组经三角肌胸大肌入路，观察组经肩峰前外侧入路

2.4肩关节稳定性评分比较 两组术前肩关节稳定性评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术后6个月肩关节稳定性评分升高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 采用不同手术入路方式的老年肱骨近端骨折两组肩关节稳定性评分比较分)

注：对照组经三角肌胸大肌入路，观察组经肩峰前外侧入路

2.5术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症总发生率低于对照组，比较差异有统计学意义(χ2=4.008，P=0.045)。见表4。

表4 采用不同手术入路方式的老年肱骨近端骨折两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

注：对照组经三角肌胸大肌入路，观察组经肩峰前外侧入路；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

肱骨近端骨折是老年患者最常见的骨折类型之一，发病率高于髋部骨折，可导致关节功能障碍，严重影响患者的自理能力及生活质量。无移位肱骨近端骨折多采用保守治疗，但移位肱骨近端骨折临床多选择手术治疗[8]。随着生活水平的提高，患者对于治疗效果及术后美观度提出了更高要求，加之老年患者常伴有骨质疏松，微小创伤也可导致粉碎性骨折，不仅影响术后恢复，也给临床治疗带来诸多挑战[9]。

经三角肌胸大肌入路与经肩峰前外侧入路是临床治疗肱骨近端骨折常用的手术入路方式。本研究结果显示，观察组优良率明显高于对照组，比较差异有统计学意义，说明经肩峰前外侧入路治疗老年肱骨近端骨折的临床效果更佳。经肩峰前外侧入路是在肩峰外侧切开一个“T”型切口，通过微创入路将纵向切口改为横向切口，有助于牵拉过程中肱骨结构的充分暴露，且创伤小、手术时间短、出血量少，有利于骨折复位和肱骨愈合，提高了手术成功率[10-11]。陶永亮等[12]选取80例肱骨近端骨折进行前瞻性研究，结果显示，经肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的优良率为90.0%，显著高于经三角肌胸大肌入路治疗肱骨近端骨折的优良率67.5%，与本研究结果相符。

不同手术入路方式对于术后肩关节功能恢复及稳定性均有一定影响。本研究显示，观察组术后1、3、6的Constant-Murley评分高于对照组，术后6个月的肩关节稳定性评分亦高于对照组，比较差异有统计学意义，说明经肩峰前外侧入路治疗更有利于肱骨近端骨折患者的术后恢复，与马永江等[13-14]研究结果一致；与对照组比较，观察组手术时间、切口长度、骨折愈合时间及住院时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义，提示相较于传统经三角肌胸大肌入路，经肩峰前外侧入路能够缩短手术时间，减少机体损伤及术中出血量，有助于患者术后恢复；观察组术后并发症总发生率低于对照组，提示经三角肌胸大肌入路需显示肱骨骨折处结构并进行大量剥离，手术切口较大，具有手术时间长、出血量多、暴露广泛等不足之处[15]。此外，经三角肌胸大肌入路为充分显示肱骨骨折处结构，还需切断三角肌前缘，广泛游离骨折前方，不仅使骨折难以愈合，还增加了肱骨头缺血性坏死的可能性，并且剥离过程中亦存在肱骨动脉外侧升支损伤风险，同时三角肌前缘部位的切除可影响术后康复[16]。宋正鑫等[17]回顾性分析42例肱骨近端2、3部分骨折的临床资料，发现经三角肌胸大肌入路、经肩峰前外侧入路均会发生肱骨头坏死、钢板固定断裂等情况，与本研究结果略有不同，考虑与样本量、统计学分析存在偏倚有一定关系[18]。

综上所述，经肩峰前外侧入路治疗老年肱骨近端骨折临床效果显著，缩短了手术时间及住院时间，减少了术中出血量，降低了术后并发症发生率。