棕色瘤四例误诊分析

陈正国，吴春燕，赵 玲，魏俊阳，何川东

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism， PHPT)系甲状旁腺病变致甲状旁腺激素分泌过多导致的一组包括高钙血症等在内的临床症候群[1]，可破坏骨质，引发棕色瘤。本文回顾性分析2015年10月—2019年6月锦阳市中心医院收治的6例PHPT骨病的临床资料，其中4例棕色瘤误诊，误诊率为66.67%，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组女3例，男1例；年龄27～62岁，平均44.5岁；误诊时间3～18个月，平均9.75个月；所有患者均无基础疾病；2例有肾结石病史。

1.2临床表现与医技检查 本组右上肢疼痛伴活动受限1例，且并发输尿管结石；右下肢跛行伴疼痛1例，出现消瘦、乏力、厌食、恶心，伴肾结石及胆管结石；右足疼痛、左上肢疼痛各1例。术前甲状旁腺激素水平均升高，分别为593.5 pg/ml、531.2 pg/ml、1502 pg/ml、1147 pg/ml；血钙水平均升高，分别为3.18 mmol/L、3.12 mmol/L、3.11 mmol/L、3.29 mmol/L；血无机磷酸盐水平均降低，分别为0.54 mmol/L、0.50 mmol/L、0.58 mmol/L、0.45 mmol/L；碱性磷酸酶水平均升高，分别为641 U/L、1039 U/L、684 U/L、783 U/L。3例术前行X线、CT、MRI、99mTc-MDP全身骨骼显像及99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像，术后行病理检查(图1～图3)；1例术前行X线、CT、99mTc-MDP全身骨骼显像及99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像，术后行病理检查(图4)。X线表现为局部骨质缺损，CT表现为局部骨质破坏，MRI表现为T2WI不均匀高信号，99mTc-MDP全身骨骼显像呈PHPT骨病改变，99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像则表现为甲状旁腺致病灶摄取示踪剂。

图1 甲状旁腺功能亢进症致右侧肱骨棕色瘤影像学检查(男，27岁)

1a为X线检查，1b为CT检查，1c为MRI检查，1d为99mTc-MDP全身骨骼显像，1e为99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像，1f为术后病理检查(HE×40)

图2 甲状旁腺功能亢进症致右侧髋臼棕色瘤影像学检查(女，49岁)

2a为X线检查，2b为CT检查，2c为MRI检查，2d为99mTc-MDP全身骨骼显像，2e为99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像，2f为术后病理检查(HE×100)

图3 甲状旁腺功能亢进症致右足第一跖骨棕色瘤影像学检查(女，40岁)

3a为X线检查，3b为CT检查，3c为MRI检查，3d为99mTc-MDP全身骨骼显像，3e为99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像，3f为术后病理检查(HE×100)

图4 甲状旁腺功能亢进症致左侧肱骨棕色瘤影像学检查(女，62岁)

4a为X线检查，4b为CT检查，4c为99mTc-MDP全身骨骼显像，4d为99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像，4e为术后病理检查(HE×100)

1.3误诊疾病 3例首诊于骨科，1例首诊于泌尿外科。根据症状、体征及影像学检查，误诊为骨巨细胞瘤2例，纤维组织细胞瘤、骨囊肿各1例，其中2例(右足疼痛患者、左上肢疼痛患者)行局部病灶切除术，术后骨痛未缓解并持续加重。

1.4确诊及治疗 本组进一步分析影像学资料发现，99mTc-MDP全身骨骼显像呈PHPT骨病改变后考虑棕色瘤，结合甲状旁腺激素、血钙、血无机磷酸盐、碱性磷酸酶等生化检查，考虑PHPT骨病，术前99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像准确定性、定位甲状旁腺致病灶并行手术切除，术后病理亦证实为PHPT，确诊为棕色瘤。术后甲状旁腺激素水平降低2例，分别为3.46 pg/ml、9.62 pg/ml，2例正常；血钙水平降低3例，分别为1.83 mmol/L、1.54 mmol/L、1.95 mmol/L，1例无明显异常，血钙降低者给予补钙处理后症状缓解；血无机磷酸盐水平均降低，分别为0.45 mmol/L、0.44 mmol/L、0.79 mmol/L、0.65 mmol/L；碱性磷酸酶水平均升高，分别为769 U/L、1279 U/L、817 U/L、815 U/L。术后电话随访患者疼痛逐渐缓解并消失，部分患者已能从事一定体力劳动。

2 讨论

2.1临床特点 PHPT可累及骨骼、泌尿、消化、心血管等多个系统，临床表现多样复杂，主要表现为骨痛、骨质疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系结石及高钙血症等[2]。根据临床表现不同，PHPT可分为骨型、肾型、肾骨型及其他类型[3]。有研究表明，PHPT临床症状以骨骼系统、泌尿系统和消化系统多见[4]，其中骨病发生率最高，也是最早出现的临床症状[5]。骨病是一个渐进性病理过程，病变早期骨钙丢失造成全身性骨质疏松，随着病程进展，在骨质疏松基础上逐渐出现骨皮质吸收，并被纤维结缔组织填充而形成棕色瘤[6-7]。棕色瘤影像学表现为囊性膨胀性骨质破坏，骨质破坏区可伴有软组织肿块，CT强化形式多样；MRI检查表现为T1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号[8]。PHPT引发的棕色瘤临床易误漏诊，从而延误患者治疗[9]。

2.2鉴别诊断 棕色瘤影像学表现缺乏特异性，易与骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨嗜酸性肉芽肿、多发性骨髓瘤及骨转移癌等相混淆[10]，其鉴别要点如下：①骨巨细胞瘤：20～30岁为高发人群，多侵及长骨，以股骨下端和胫骨上端最多见，X线表现为侵及骨骺的溶骨性、膨胀性、偏心性肥皂泡样改变，无硬化边缘，无反应性新骨形成。②骨囊肿：发病年龄较小，多发生于长骨近心端，病灶呈多囊状膨胀性骨质破坏，伴有局部骨皮质膨胀性变薄，病灶内见不同阶段的出血信号及液-液平面，亦可见骨嵴或MRI显示其内的低信号间隔，增强后病灶边缘及间隔明显强化而内部囊性区无强化，CT可见病灶与周围正常骨质有明显分界及明确的硬化边。③骨嗜酸性肉芽肿：常见于5～10岁的青少年，好发部位多为颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等扁骨，X线检查见单房或多房溶骨性破坏，病变呈膨胀性生长，可形成葱皮样骨膜反应。④多发性骨髓瘤：多发生于40岁以上的中老年人群，影像学表现以骨质破坏为主，根据发病部位不同而出现肥皂泡状、虫蚀状、穿凿样、鼠咬状、斑片状表现，其中穿凿样骨质破坏较具特征性，中轴骨比较多见，但棕色瘤中轴骨受累少见。⑤骨转移癌：多见于中老年人群，有原发肿瘤病史，肿瘤标志物水平升高，以脊柱、骨盆和四肢骨近端多见，且躯干骨多于四肢骨，影像学表现为虫蚀样、地图样骨质破坏，无骨质硬化，无骨膜反应[8,11-12]。

2.3治疗 棕色瘤一般不需要外科处理，除非出现病理性骨折，治疗方法主要是切除甲状旁腺致病灶，骨骼病变可自愈[13]，但术前需要精确定位甲状旁腺致病灶，99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像在术前定性及定位甲状旁腺致病灶中有重要临床价值[14-15]。本文4例术前均行99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像准确定位及定性甲状旁腺致病灶。有学者根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系，将甲状旁腺分为A型(紧密型)、B型(非紧密型)和T型(胸腺内型)[16]，发现两腺体紧密接触、分界不清的A型(紧密型)导致超声与CT检查均考虑该病灶来源于甲状腺而误诊，后经99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像及术后病理检查结果证实为甲状旁腺嗜酸细胞腺瘤，说明99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像有助于A型(紧密型)甲状旁腺的诊断与鉴别诊断。

2.4误诊原因分析 分析棕色瘤的误诊原因如下：①PHPT所致棕色瘤临床较少见，起病隐匿，相关报道较少，且影像学医师对其缺乏足够的认识。②棕色瘤影像学表现缺乏特异性，易与骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨嗜酸性肉芽肿、多发性骨髓瘤及骨转移癌等疾病相混淆而误诊。③X线、CT、MRI检查为局部而非全身影像，但棕色瘤为全身代谢骨病的局部表现，上述影像学检查不能评估全身骨骼情况而误诊。④临床医师对该病认识不足，缺乏足够的重视，过于重视本科疾病的临床表现。本组右上肢疼痛伴活动受限的患者因输尿管结石而首诊于泌尿外科，而泌尿外科医师更注重结石的诊断与处理，忽略了其他症状致误诊。当出现单一棕色瘤引起的骨折、骨痛就诊骨科时，骨科医师往往又针对单一骨病进行诊断或处理，从而误诊。⑤临床医师不重视病史采集，未认真、深入询问并分析病史，诊断思维局限。PHPT所致棕色瘤是一个缓慢而隐匿的过程，患者常有骨质疏松，部分患者可伴有结石。本组2例有肾结石病史，如能详细询问、扩大诊断思维或可避免误诊。⑥棕色瘤的病理检查诊断困难，误诊率高，可导致治疗延误或过度治疗[5]。本文3例曾行棕色瘤病灶穿刺术，术后病理检查诊断为骨巨细胞瘤2例及纤维组织细胞瘤1例，其中2例切除局部棕色瘤病灶，但术后病理检查仍未能明确诊断。

2.5防范误诊措施 通过对上述病例进行误诊原因分析及复习相关文献，总结防范误诊措施如下：①影像科医师切忌“看图说话”，应加强相关知识的学习，提高影像诊断水平，做到“同影异病”的鉴别诊断，同时结合临床病史，必要时需亲自询问。②临床医师需要深入、详细的询问病史而不是只专注本科疾病的临床表现，扩展诊断思维，从循证医学角度重视患者全身情况，从整体考虑疾病的发生、发展及临床表现。③99mTc-MDP全身骨骼显像可诊断、鉴别诊断PHPT骨病，其特征性表现为颅骨弥漫性示踪剂浓聚(帽征)及下颌骨增厚并见示踪剂浓聚影，根据上述特点可诊断与鉴别诊断棕色瘤[17]。本文4例正是依据99mTc-MDP全身骨骼显像的特征性表现才考虑为棕色瘤。虽然本文病例均为PHPT，但99mTc-MDP全身骨骼显像对继发、三发性甲状旁腺功能亢进症所致骨病均有相同的影像学表现。④对于伴有骨质疏松、骨及关节疼痛、骨折、尿路结石或病理检查提示骨巨细胞瘤患者应高度怀疑棕色瘤，常规行甲状旁腺激素、血钙、血磷、碱性磷酸酶等实验室检查及99mTc-MIBI甲状旁腺融合显像等影像学检查，争取早期明确诊断。⑤手术是治疗PHPT的主要方式，只有切除甲状旁腺致病灶才能标本兼治，达到治疗棕色瘤的目的。